จนถึงปี 2559 การถ่ายโอน‘โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล’ (รพ.สต.) ให้ท้องถิ่นดูแลทำได้เพียง 51 แห่ง จากทั้งหมด 9,787 แห่ง พบ อปท.ขนาดเล็กไม่สามารถรองรับภารกิจได้ ขาดทั้งงบฯ บุคลากร รพ.สต. ต้องยินยอม 50% ขึ้นไป หวั่นย้ายสังกัดมา อปท. ไม่มีหลักประกันก้าวหน้าในสายงาน การเมืองท้องถิ่นไม่แน่นอน เกิดภาวะ ‘ผู้รับไม่อยากรับ ผู้โอนไม่อยากโอน' ที่มาภาพประกอบ: sasookpai.com
การกระจายอำนาจสู่ท้องถิ่นในด้านต่าง ๆ ของประเทศไทยยังพบอุปสรรคมากมาย ซึ่งก็รวมถึงการกระจายอำนาจในการจัดการบริหารด้านสาธารณสุข สุขภาพ อนามัย โดยเฉพาะความพยายามในการถ่ายโอนความรับผิดชอบของ 'โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล' (รพ.สต.) จากกระทรวงสาธารณสุข ให้กับองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น (อปท.) พบว่าจนถึงปี 2559 ที่ผ่านมา จากจำนวนของ รพ.สต. ทั้งหมด 9,787 แห่งทั่วประเทศ มีการถ่ายโอนมาให้ อปท.ดูแลได้เพียง 51 แห่งเท่านั้น [อ่านเพิ่มเติม จับตา: รายชื่อ รพ.สต. ที่ถ่ายโอนให้กับ อปท. (ณ ต.ค. 2559)]
ทั้งนี้ รพ.สต. มีหน้าที่ให้บริการทางสาธารณสุข ทั้งการรักษาพยาบาล งานควบคุมป้องกันโรค งานส่งเสริมสุขภาพ ที่เกี่ยวข้องกับประชาชนในเขตรับผิดชอบ ตั้งแต่เกิดจนตาย เดิมเรียกว่า ‘สุขศาลา’ เปลี่ยนมาเป็น ‘สถานีอนามัย’ ก่อนที่จะยกระดับเป็น ‘โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล’ ตั้งแต่ปี 2552 ตามนโยบายปฏิรูประบบสาธารณสุขของรัฐบาลในขณะนั้น
|
จาก ‘สถานีอนามัย’ ยกระดับเป็น ‘โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล’ การยกฐานะ 'สถานีอนามัย' เป็น 'โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล' เกิดขึ้นตามนโยบาลของรัฐบาลนายอภิสิทธิ์ เวชชาชีวะ เมื่อปี 2552 เป็นต้นมา ที่มาภาพประกอบ: สำนักข่าวสร้างสุข ของ สสส. ข้อมูลจาก สำนักข่าวสร้างสุข ของ สสส. ระบุว่าเมื่อปี 2552 รัฐบาลในขณะนั้นที่นำโดยนายอภิสิทธิ์ เวชชาชีวะ นายกรัฐมนตรี และนายวิทยา แก้วภราดัย รัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข ได้เริ่มดำเนินนโยบาย 'ยกระดับสถานีอนามัย ขึ้นเป็นโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล (รพ.สต.)' ซึ่งเป็นส่วนหนึ่งของการปฏิรูประบบสาธารณสุขไทย โดยการยกระดับสถานีอนามัยเป็น รพ.สต. นี้เพื่อปรับเปลี่ยนพฤติกรรมจากการรักษาเป็นการส่งเสริมสุขภาพประชาชนอย่างมีประสิทธิภาพ สะดวกรวดเร็ว รัฐบาลเพิ่มงบค่าใช้จ่ายรายหัว 200 บาทต่อคน เพื่อให้เข้าถึงระบบสุขภาพอย่างถ้วนหน้า พยายามแก้ระบบบริการที่มีอยู่ไม่สามารถตอบสนองประชาชนได้อย่างทั่วถึง เนื่องจากโรงพยาบาลส่วนใหญ่จะอยู่ในตัวเมือง รัฐบาลในขณะนั้น ระบุว่าโครงการพัฒนาโรงพยาบาลส่งเสริมสุภาพตำบล จะใช้เวลาดำเนินการ 3 ปี ระหว่างปีงบ ประมาณ 2552-2555 โดยใช้งบประมาณรวมทั้งสิ้น 50,000 ล้านบาท จากงบของกระทรวงสาธารณสุข องค์กรปกครองท้องถิ่น สปสช. และ สสส. รวม 30,877 ล้านบาท และงบประมาณกระตุ้นเศรษฐกิจในโครงการไทยเข้มแข็งของรัฐบาล อีกจำนวน 14,973 ล้านบาท เพื่อปรับปรุงอาคารสถานที่ เครื่องมือแพทย์ และรถพยาบาลที่ใช้ส่งต่อผู้ป่วย ภายใน 3 ปี จะพัฒนาให้เป็น 9,000 แห่งทั่วประเทศ โดยโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลจะมี 3 ขนาด ตามจำนวนประชากรที่รับผิดชอบ ได้แก่ ขนาดเล็ก ดูแลประชากรไม่เกิน 3,000 คน มีเจ้าหน้าที่ 5 คน ขนาดกลางดูแลประชากรไม่เกิน 6,000 คน มีเจ้าหน้าที่ 7 คน และขนาดใหญ่ดูแลประชากรมากกว่า 6,000 คน มีเจ้าหน้าที่ 9 -10 คน ในด้านการรักษาพยาบาล จะเพิ่มพยาบาลเวชปฏิบัติประจำทุกแห่ง ทำหน้าที่ตรวจรักษาโรคพื้นฐาน และทำงานร่วมกับ อสม.ในการส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรค เชื่อมั่นว่าประชาชนจะได้ประโยชน์ในการพัฒนาครั้งนี้อย่างมาก |
ตั้งเป้าโอนหมดปี 2553 แต่ความจริงไม่คืบ ข้ออ้างคลาสสิค ‘งบไม่พอ’
นับตั้งแต่มี พ.ร.บ.กำหนดแผนและขั้นตอนการกระจายอำนาจให้แก่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น พ.ศ. 2542 ก็ได้มีการกำหนดการกระจายอำนาจด้านสุขภาพไว้ ซึ่งในขณะนั้นถึงกับมีแผนการดำเนินการถ่ายโอนสถานบริการสาธารณสุขให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น (อปท.) ดูแลให้แล้วเสร็จภายในปี 2553 แต่ดังที่กล่าวแล้วว่า ณ ปัจจุบัน (ข้อมูลเดือน ต.ค. 2559 ) พบสถานบริการสาธารณสุขที่ถ่ายโอนไปให้ อปท.ดูแลเองมีเพียง 51 แห่งใน 23 จังหวัด (อปท. ที่รับโอนเป็น เทศบาลตำบล 17 แห่ง อบต. 16 แห่ง เทศบาลเมือง 3 แห่ง และเมือง 1 แห่ง) จากทั้งประเทศที่มีสถานีอนามัยและ รพ.สต. รวมกันถึง 9,787 แห่ง (อ่านเพิ่มเติม: ขั้นตอนการถ่ายโอน รพ.สต. สู่ อปท. [1] [2] [3])
จากการพิจารณาศึกษาเรื่องนี้ โดยการเรียกผู้เกี่ยวข้องมาให้ข้อมูล ของคณะอนุกรรมาธิการด้านการถ่ายโอนภารกิจให้แก่องค์กรปกครองส่วนทั้งถิ่น ในคณะกรรมาธิการการปกครองท้องถิ่น สภานิติบัญญัติแห่งชาติ (สนช.) พบว่าในส่วนที่ได้ถ่ายโอนภารกิจไปแล้ว มีทั้งประสบความสำเร็จสามารถดำเนินงานได้ แต่ส่วนใหญ่ยังมีข้อจำกัดต่าง ๆ ซึ่งการชี้แจงต่อคณะอนุกรรมาธิการฯ ของตัวแทนหน่วยงานที่เกี่ยวข้องเมื่อช่วงเดือน ธ.ค. 2559 ต่อกรณีการถ่ายโอน รพ.สต. ให้ท้องถิ่นดูแล ได้ระบุถึงสภาพปัญหาและอุปสรรคต่าง ๆ ว่านอกจากปัญหากฎระเบียบต่าง ๆ ที่เกี่ยวข้องกับการเงินยังดำเนินการปรับปรุงไม่แล้วเสร็จนั้น ปัญหาสำคัญในด้านงบประมาณก็คือ อปท. ส่วนใหญ่มีงบประมาณไม่เพียงพอ ส่งผลให้การบริหารจัดการด้านการรักษาพยาบาลเบื้องต้นยังไม่เป็นไปตามเกณฑ์ของกระทรวงสาธารณสุข ที่มีมาตรฐานสูงพอสมควร (อ่านเพิ่มเติม: ข้อสังเกตขั้นตอนการถ่ายโอน และข้อสังเกตเกณฑ์มาตรฐานโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพฉบับประยุกต์เกณฑ์รางวัลคุณภาพแห่งชาติ)
ทั้งนี้ การแยกระบบบริหารจัดการออกจากโรงพยาบาลนั้น จะต้องมีประชากร 30,000 - 40,000 คน หากประชากรมีจำนวนน้อยกว่าเกณฑ์ที่กำหนดนี้ ก็จะมีความเสี่ยงทำให้เกิดภาวะขาดทุนสูง ปัญหาด้านงบประมาณนี้ยังส่งผลต่อการจ้างบุคลากร ซึ่ง อปท. ขนาดเล็กเองก็มีปัญหาอยู่แล้ว รวมทั้งแรงจูงใจในการโอนบุคลากรทางการแพทย์มา รพ.สต. ตัวอย่าง เช่น หากโอนทันตแพทย์มา 1 คน ซึ่งวิธีการเบิกจ่ายค่าตอบแทนกำลังคนที่ปฏิบัติงานให้กับหน่วยบริการของกระทรวงสาธารณสุขกำหนดไว้เดือนละ 20,000 คน แต่ถ้าโอนมาสังกัด อปท. แล้วจะไม่ได้ค่าตอบแทนนี้ ทำให้บุคลากรไม่มีแรงจูงใจในการโอน รพ.สต. มาสังกัด อปท. เป็นต้น
ผลิตบุคลากรได้น้อย การจ้างงานไม่มั่นคง คนไหลออกเอกชน
แม้ไม่มีการถ่ายโอนมาให้ อปท. จัดการบริหาร ก็พบว่าปัจจุบัน รพ.สต. ยังขาดแคลนบุคลากร เพราะกระทรวงสาธารณสุขเองก็ไม่สามารถจ้างบุคลากรได้เนื่องจากติดขัดด้วยเรื่องงบประมาณ บางแห่งจ้างบุคคลากรที่เป็นลูกจ้างชั่วคราว ซึ่งส่งผลต่อการให้บริการประชาชนไม่ต่อเนื่อง ทั้งนี้แต่เดิม 'เจ้าหน้าที่สาธารณสุข' หรือ 'หมออนามัย' จะจบจากวิทยาลัยสาธารณสุขสิรินธร เมื่อจบการศึกษาจะได้รับการบรรจุตำแหน่งให้ที่ รพ.สต. แต่ปัจจุบันกลับมีนโยบายลดจำนวนข้าราชการและพนักงานข้าราชการของกระทรวงสาธารณสุข บุคลากรที่มีอยู่ก็ไม่สามารถปฏิบัติงานในพื้นที่ได้อย่างยาวนาน เนื่องจากต้องการแสวงหาความก้าวหน้าในสายอาชีพของตนเอง ปัจจุบัน ผู้ได้บรรจุเป็นข้าราชการของกระทรวงสาธารณสุขมีเพียง 3 วิชาชีพหลัก คือแพทย์ ทันตแพทย์ และเภสัชกร สำหรับวิชาชีพอื่น กระทรวงสาธารณสุขจะต้องขอตำแหน่งจากสำนักงานคณะกรรมการข้าราชการพลเรือน (ก.พ.) เพื่อเปิดสอบบรรจุบุคคลเข้ารับราชการเอง ซึ่งปัญหาของกระทรวงสาธารณสุขในการผลิตพยาบาลเพื่อปฏิบัติงานใน รพ.สต. นั้นคือเป็นแค่ตำแหน่งลูกจ้าง บุคลากรจึงเกิดความรู้สึกไม่มั่นคง การมีภาระงานที่มาก อีกทั้งกระทรวงสาธารณสุขไม่มีข้อผูกมัดกับพยาบาลที่จบจากวิทยาลัยพยาบาล ทำให้บุคลากรส่วนใหญ่ลาออกไปทำงานโรงพยาบาลเอกชน
ในส่วนของวิทยาลัยสาธารณสุขสิรินธร สังกัดกระทรวงสาธารณสุข ณ ปัจจุบัน มีทั้งหมด 7 แห่ง มีกำลังผลิตบุคคลากรเพียงแห่งละ 50 คนต่อรุ่น (รวมทั้ง 7 แห่งประมาณ 300-350 คนต่อรุ่น) และยังพบว่าวิทยาลัยสาธารณสุขสิรินธร มีนักศึกษาลดลง เนื่องจากกระทรวงสาธารณสุขยกเลิกการบรรจุผู้ที่จบการศึกษาเป็นข้าราชการหรือพนักงานราชการ ส่วนในมหาวิทยาลัยต่าง ๆ ก็มีการเปิดสาขาสาธารณสุขประมาณ 60 กว่าแห่ง แต่ละแห่งผลิตบุคคลากรได้รุ่นละ 100-200 คน เท่านั้น
บุคลากรต้องยินยอม 50% ขึ้นไป ส่วนใหญ่ไม่เอา กลัวย้ายไปสังกัด อปท.
'เจ้าหน้าที่สาธารณสุข' หรือ 'หมออนามัย' ในอดีตส่วนใหญ่จะจบจากวิทยาลัยสาธารณสุขสิรินธร แล้วได้บรรจุทำงานที่ สถานีอนามัยหรือ รพ.สต. ปัจจุบันผู้เข้าเรียนวิทยาลัยสาธารณสุขสิรินธรลดจำนวนลง เนื่องจากนโยบายลดจำนวนข้าราชการของกระทรวงสาธารณสุข ที่มาภาพประกอบ: parliament.go.th
ปัญหาเรื่องบุคลากรสังกัดกระทรวงสาธารณสุขไม่มีแรงจูงใจในการโอน รพ.สต. มาสังกัด อปท. นั้น ถือว่าเป็นปัญหาสำคัญ เนื่องจากได้มีการกำหนดหลักเกณฑ์การถ่ายโอน รพ.สต. ให้ อปท. ดูแลไว้ว่าบุคลากรของ รพ.สต. นั้น ๆ จะต้องให้ความยินยอมไม่น้อยกว่าร้อยละ 50 รวมทั้งจะต้องผ่านเกณฑ์การประเมินความพร้อมของกระทรวงสาธารณสุข ซึ่งที่ผ่านมา ปัญหาหลังการโอน รพ.สต. ให้แก่ อปท. ไปแล้ว ก็ยังพบว่าบุคลาการที่โอนไปปรับตัวยาก เนื่องจากต้องปรับเปลี่ยนวัฒนธรรมการทำงานตามลำดับชั้นของกระทรวงสาธารณสุข มาอยู่ภายใต้การบังคับบัญชาของผู้บริหาร อปท. ที่มีความไม่แน่นอนทางการเมืองสูง นอกจากนี้ ความไม่แน่นอนทางการเมืองและความไม่พร้อมในด้านต่าง ๆ ของ อปท. ยังส่งผลให้เกิดบรรยากาศที่เรียกว่า 'ภาวะผู้รับโอนไม่อยากรับโอน ผู้โอนไม่อยากโอน' ซึ่งเป็นปัญหาสำคัญที่ทำให้การถ่ายโอนไม่คืบหน้า
ปัญหาที่กล่าวมา สอดคล้องกับรายงาน 'ผลการศึกษาเบื้องต้นการประเมินผลท้องถิ่นกับการพัฒนาระบบสุขภาพในบริบทการกระจายอำนาจ: การสังเคราะห์บทเรียนและข้อเสนอเชิงนโยบาย' โดย รศ.ดร.ลือชัย ศรีเงินยวง และคณะ ภาควิชาสังคมและสุขภาพ คณะสังคมศาสตร์และมนุษยศาสตร์ มหาวิทยาลัยมหิดล ที่ได้ลงเก็บข้อมูล รพ.สต. 28 แห่ง ที่ถูกถ่ายโอนมาให้ อปท. เมื่อปี 2555 ข้อค้นพบที่น่าสนใจคือ ในภาพรวมพบว่าการเตรียมความพร้อมการถ่ายโอน รพ.สต. สู่ อปท. ค่อนข้างเป็นปัญหา โดยเฉพาะในเรื่องการชี้แจงทำความเข้าใจกับเจ้าหน้าที่สาธารณสุขที่ใช้เวลาสั้นและให้เฉพาะข้อมูลเชิงบวกเท่านั้น เช่นเรื่อง ความคล่องตัวในการทำงาน การเลื่อนไหลของตำแหน่ง โบนัส ฯลฯ แต่ขาดการให้ข้อมูลเรื่องการเตรียมความคิดและจิตใจให้กับบุคคลากรที่จะต้องปรับตัวกับวัฒนธรรมการทำงานที่แตกต่างจากสังกัดกระทรวงสาธารณสุข โดยเฉพาะเรื่องการวางตัวในบริบทการเมืองท้องถิ่น ทั้งนี้มีเพียงเจ้าหน้าที่ส่วนน้อยที่เลือกตัดสินใจด้วยตนเองในการถ่ายโอนไปท้องถิ่น เช่น ต้องการความท้าทาย ไม่พึงพอใจกับระบบการทำงานเดิม หรือตัดสินใจถ่ายโอนเพราะไม่ต้องการถูกย้ายออกนอกพื้นที่ เป็นต้น และแม้ว่าอัตรากำลังในภาพรวมของ รพ.สต. ที่ถ่ายโอนไปให้ อปท.จะได้รับการสนับสนุนด้านอัตรากำลังจากท้องถิ่น แต่ส่วนใหญ่ก็เป็นเพียงตำแหน่งฝ่ายสนับสนุน เช่น ผู้ช่วยเจ้าหน้าที่สาธารณสุข เจ้าหน้าที่การเงิน เจ้าหน้าที่บันทึกข้อมูล เจ้าหน้าที่ธุรการ คนสวน แม่บ้าน เป็นต้น อย่างไรก็ตาม หากมองจากกรอบอัตรากำลังที่กำหนดไว้แต่แรกถ่ายโอน อย่างตำแหน่งนักวิชาการสาธารณสุข พยาบาลวิชาชีพ เจ้าพนักงานสาธารณสุขชุมชน และทันตภิบาลนั้น ในภาพรวมยังคงเป็นปัญหาเนื่องจากยังกรอบอัตราที่ว่างหาคนบรรจุไม่ได้ หรือท้องถิ่นไม่สามารถจัดการหาคนมาลงได้ ซึ่งส่วนใหญ่ก็คือตำแหน่งเจ้าพนักงานสาธารณสุขชุมชน และทันตภิบาล
นอกจากนี้ เจ้าหน้าที่สาธารณสุขที่โอนมา อปท. ยังถูกมองว่าเสียเปรียบ เมื่อเทียบกับเจ้าหน้าที่ระดับเดียวกันที่ยังอยู่กับกระทรวงสาธารณสุข ทำให้หลายคนต้องการปรับไปกินตำแหน่งบริหารใน อปท. ควบด้วย แต่ยังต้องทำหน้าที่บริการในฐานะพยาบาลเวชปฏิบัติ ให้บริการรักษาพยาบาล พร้อม ๆ กับเสียสิทธิ์การได้รับเงินค่าตำแหน่ง ระยะหลัง ๆ จึงเกิดกรณีความสับสนในการตีความการเปลี่ยนตำแหน่งสู่สายงานบริหารใน อปท. เช่น ถูกแต่งตั้งเป็นรองปลัดฯ หรือหัวหน้าส่วนฯ แต่ไม่รู้จะรับเงินเดือนจากที่ใด? และตำแหน่งเดิมยังคงอยู่หรือไม่? เป็นต้น
ในงานศึกษาของ รศ.ดร.ลือชัย ศรีเงินยวง และคณะ ยังระบุว่าสถานะและการรับรู้ต่ออัตลักษณ์ของตนเองของ รพ.สต. และเจ้าหน้าสาธารณสุขที่ถ่ายโอนมายัง อปท. ดูเหมือนจะตกอยู่ตรง ‘ชายขอบ’ ของสองพื้นที่ คือ ‘พื้นที่ของสาธารณสุข’ และ ‘พื้นที่ของท้องถิ่น’ มีภาพที่หลากหลาย อย่างในสายตาของคนทำงานในกระทรวงสาธารณสุขอาจมองว่าเป็น ‘พี่น้องสาธารณสุขเหมือนเดิม’ จนถึง ‘คนของท้องถิ่น’ หรืออาจเลวร้ายถึง ‘พวกกบฏ พวกมีปัญหา’ ขณะที่ ในสายตาของข้าราชการท้องถิ่น ก็จะมองว่าเป็น ‘ข้าราชการถ่ายโอน’ ที่ไม่ใช่ลูกหม้อของท้องถิ่น
อ่านเรื่องที่เกี่ยวข้อง
ข้อสังเกตขั้นตอนการถ่ายโอน และข้อสังเกตเกณฑ์มาตรฐานโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพฉบับประยุกต์เกณฑ์รางวัลคุณภาพแห่งชาติ
จับตา: รายชื่อ รพ.สต. ที่ถ่ายโอนให้กับ อปท. (ณ ต.ค. 2559)
www.facebook.com/tcijthai
ป้ายคำ
