สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส.) ร่วมกับสำนักงานคณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติ (สช.) พัฒนาคู่มือและหลักสูตรเสริมสมรรถนะบุคลากรหน่วยบริการปฐมภูมิ เพื่อรองรับการถ่ายโอนโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล (รพ.สต.) ไปสังกัดองค์การบริหารส่วนจังหวัด โดยมุ่งเสริมทักษะผู้บริหาร บุคลากรเฉพาะทาง และบุคลากรใหม่ ให้สอดคล้องกับบทบาทงานสุขภาพระดับชุมชน ช่วยยกระดับการสร้างเสริม ป้องกัน รักษา และประสานการส่งต่อบริการสุขภาพ เพื่อให้ระบบสุขภาพท้องถิ่นตอบโจทย์ปัญหาสุขภาพของประชาชนในพื้นที่ได้อย่างมีประสิทธิภาพ

“คนเป็นกำลังหลักของระบบสุขภาพ ซึ่งตอนนี้เรากำลังโฟกัสเรื่องระบบสุขภาพท้องถิ่น โดยเฉพาะการถ่ายโอน รพ.สต.ไปให้ อบจ. งานวิจัยชิ้นนี้จะช่วยเติมเต็มผู้บริหาร บุคลากรเฉพาะทาง และบุคลากรใหม่ ให้สามารถเรียนรู้ มีสมรรถนะที่จำเป็นต่อการเปลี่ยนแปลงและมีสมรรถนะที่จำเพาะกับงานบริการสุขภาพระดับปฐมภูมิมากขึ้น จะทำให้ประชาชนที่อยู่ในพื้นที่นั้นๆมีสุขภาพที่ดี ได้รับการสร้างเสริมสุขภาพ ควบคุม ป้องกัน รักษา รวมถึงการส่งต่อ โดยบุคลากรของ รพ.สต.จะต้องมีความสามารถในการสื่อสารและประสานกับโรงพยาบาลในพื้นที่แม้จะอยู่คนละสังกัด เช่น มีคนป่วยเบาหวาน คุมน้ำตาลไม่ได้ จะต้องส่งต่อไปรักษาที่โรงพยาบาลชุมชน บุคลากร รพ.สต. ต้องมีบุคลิกที่สามารถขอความช่วยเหลือเมื่อเกิดเหตุการณ์ต่างๆได้ โดยคู่มือและหลักสูตรจะให้ความรู้และทักษะในสิ่งเหล่านี้”

ผศ.ดร.จรวยพร ศรีศศลักษณ์ รองผู้อำนวยการสถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส.) ได้ให้คำอธิบายถึงความสำคัญในการจัดทำคู่มือและหลักสูตรการพัฒนาสมรรถนะบุคลากรด้านสุขภาพ ภายใต้หน่วยบริการปฐมภูมิ สังกัดองค์การบริหารส่วนจังหวัด (อบจ.) ซึ่งเป็นโครงการความร่วมมือระหว่าง สวรส. และสำนักงานคณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติ (สช.) โดยมีทีมวิจัยจากวิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี ขอนแก่น เป็นผู้ออกแบบคู่มือและหลักสูตร

คู่มือและหลักสูตรดังกล่าวถือเป็นหลักสูตรแรกของประเทศที่มีขึ้นเพื่อเสริมสมรรถนะให้แก่บุคลากรของโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล (รพ.สต.) และ บุคลากรของท้องถิ่นโดยเฉพาะ เพราะถึงแม้การถ่ายโอนภารกิจ รพ.สต. จากกระทรวงสาธารณสุขไปให้ อปท. ตั้งแต่ ปี 2550 แต่ในอดีตเป็นไปในลักษณะสมัครใจตามความพร้อมทำให้การถ่ายโอนเป็นไปอย่างช้าๆ และมีจำนวนน้อยทำให้ไม่มีข้อกังวลในเรื่องบุคลากรมากนัก

กระทั่งปี 2566 มีการถ่ายโอนครั้งใหญ่มากถึง 3,263 แห่ง ตามเป้าหมายการกระจายอำนาจด้านสุขภาพ เพื่อให้เกิดการจัดการที่ยืดหยุ่น สามารถตอบสนองด้านสุขภาพต่อประชาชนได้เร็ว และเพิ่มการมีส่วนร่วมของประชาชนในการจัดการปัญหาสุขภาพของตัวเอง โดยเปลี่ยนบทบาทจากเดิมที่นโยบายมักสั่งมาจากกระทรวงส่วนกลาง ก็ต้องทำเหมือนกันหมดทุกจังหวัด แต่เมื่อกระจายอำนาจให้ท้องถิ่น จะเกิดสิ่งที่เรียกว่า ‘จังหวัดจัดการตนเอง’ เพื่อจัดการปัญหาสุขภาพตามบริบทที่แตกต่างกันไป บางจังหวัดอาจมีปัญหา NCDs บางจังหวัดอาจมีปัญหาเรื่องวัณโรค บางจังหวัดมีผู้สูงอายุจำนวนมาก บางจังหวัดมีปัญหายาเสพติดในชุมชนจำนวนมาก ในขณะที่บางจังหวัดปัญหาเรื่องเด็กอาจมากกว่าจังหวัดอื่น จังหวัดนั้นๆก็จะสามารถจัดลำดับความสำคัญในการแก้ไขปัญหาของตัวเองได้ดีกว่าการมีนโยบายแบบเหมือนกันหมด ซึ่งไม่ต่างจากการสั่งตัดเสื้อโหลที่ขนาดเดียวอาจไม่อาจสวมใส่ได้พอดีสำหรับทุกคน

“ภาพรวมของการถ่ายโอน รพ.สต.คือการเปลี่ยนแปลงเชิงโครงสร้างของระบบบริการสุขภาพปฐมภูมิซึ่งไม่ใช่แค่ย้ายอำนาจการบริหารจัดการ แต่คือการเปลี่ยนบริบทการทำงานและบทบาทหน้าที่ของบุคลากรรพ.สต. ซึ่งจากเดิมในสังกัดกระทรวงสาธารณสุข อาจสนใจแค่งานด้านสาธารณสุขเป็นหลัก แต่พอไปอยู่กับท้องถิ่น การทำงานกับชุมชนคือหัวใจของระบบสุขภาพปฐมภูมิ ต้องมีทักษะในการสร้างสัมพันธ์ โดยมีบทบาทหน้าที่ 4 ด้าน ได้แก่ สร้างเสริมสุขภาพ ควบคุมป้องกันโรค การรักษา และการฟื้นฟู นอกจากนี้ ยังมีการดูแลผู้ป่วยในระยะท้าย อย่างไรก็ตาม เมื่อมีการโอนย้ายเกิดขึ้นสิ่งที่ตามมาทันทีคือความคาดหวัง เพราะเชื่อว่ามีบุคลากรใน รพ.สต.มากขึ้น และมีงบประมาณมากขึ้น ผลลัพธ์ก็ต้องดีขึ้น”

เสริม 3 สมรรถนะให้ตรงงานบริการ ‘ปฐมภูมิ’

ผศ.ดร.จรวยพร กล่าวว่า ความคาดหวังที่เกิดขึ้นเนื่องจากกองสนับสนุนระบบสุขภาพปฐมภูมิ กำหนดให้ รพ.สต.มีจำนวนบุคลากรตามขนาดได้ เช่น รพ.สต.ขนาดเล็กหรือไซส์ S ดูแลประชากรน้อยกว่า 3,000 คน มีบุคลากรได้ 7 คน ซึ่งเดิมอาจมีเพียง 2-3 คนเท่านั้น ทำให้งานเยี่ยมบ้านอาจไม่สามารถทำได้อย่างครอบคลุม รพ.สต.ขนาดกลาง หรือไซส์ M ดูแลประชากร 3,000- 8,000 คน มีบุคลากรดูแล 12 คน และ รพ.สต.ขนาดใหญ่ หรือไซส์ L ดูแลประชากรมากกว่า 8,000 คน มีบุคลากรดูแล 14 คน ส่วนงบประมาณที่เพิ่มขึ้นเนื่องจากมีบุคลากรมากขึ้น นอกจากนี้ยังได้รับงบประมาณเพิ่ม 2 ทาง ทั้งจากสำนักงบประมาณและจากที่ อบจ.จัดสรรให้

“คนเพิ่ม เงินเพิ่ม ภาระงานก็เพิ่มตามความคาดหวังที่เพิ่มขึ้น เช่น บุคลากร รพ.สต.ต้องคัดกรองเบาหวานความดันได้ดีขึ้น คนที่เป็นแล้วก็ต้องคุมได้ดีขึ้น นอกจากนี้ปัจจุบันยังมีปัญหาสุขภาพใหม่ๆเกิดขึ้นเยอะมาก เช่น แผ่นดินไหว หรือน้ำท่วมเฉียบพลันอย่างกรณีหาดใหญ่ที่บางคนอาจไม่รู้ว่าต้องทำอย่างไร แม้แต่เหตุปะทะที่ชายแดนแถบภาคตะวันออกเฉียงเหนือก็เช่นกัน บริบทพวกนี้ รพ.สต.ในสังกัด อบจ.ต้องไปเกี่ยวข้อง แต่ที่ผ่านมาเรายังไม่เคยมีหลักสูตรมาตรฐานการพัฒนาบุคลากรในเรื่องเหล่านี้ เป็นช่องว่างของสมรรถนะที่ไม่สอดคล้องกับบริบท หรือถึงแม้เดิมตอนสังกัดกระทรวงสาธารณสุขอาจจะทำงานแบบนี้อยู่บ้างแล้ว แต่บริบทนั้นเป็นของกระทรวงสาธารณสุขอย่างเดียว ยังไม่มีบริบทของกระทรวงมหาดไทย ถ้าเราไม่ได้เสริมศักยภาพเขาอาจรู้ไม่เท่าทันในบริบทใหม่ที่ต้องเผชิญ”

ผศ.ดร.จรวยพร อธิบายเพิ่มเติมว่า นักวิจัยได้ออกแบบคู่มือและหลักสูตรไว้สำหรับ 3 กลุ่ม ได้แก่ ผู้บริหาร ผู้ปฏิบัติเฉพาะทาง และบุคลากรใหม่ โดยเฉพาะบุคลากรใหม่ที่รับเข้ามาเพิ่ม (ซึ่งบางคนอาจมาจากโรงพยาบาลชุมชน) เพื่อให้ครบตามขนาดไซส์ของ รพ.สต. มีความจำเป็นมาก เพราะถึงแม้ว่าจะมีทักษะด้านสาธารณสุข เช่น อาจเคยเป็นพยาบาลประจำห้องคลอดหรือห้องผ่าตัดที่มาจากโรงพยาบาลชุมชน แต่จะมีข้อจำกัดเรื่องความรู้ความชำนาญสำหรับงานสร้างเสริมสุขภาพหรือการคัดกรองโรค เพราะงานในห้องคลอดหรือห้องผ่าตัดไม่ได้มีสัมพันธ์กับผู้คนในชุมชนมาก แตกต่างจากระบบสุขภาพปฐมภูมิที่งานที่อยู่ในชุมชน หลักสูตรที่มีการออกแบบจึงต้องตอบโจทย์และสอดคล้องกับบริบท ซึ่งนักวิจัยได้ออกแบบไว้ 3 หลักสูตร ได้แก่ สมรรถนะที่จำเป็นต่อการเปลี่ยนแปลง,สมรรถนะร่วมขั้นก้าวหน้า และสมรรถนะเชิงวิชาชีพด้านบริการปฐมภูมิ

“คู่มือและหลักสูตรที่นักวิจัยออกแบบไม่ได้เน้นพัฒนาศักยภาพผู้ปฏิบัติเท่านั้น แต่ยังให้ความสำคัญกับทัศนคติของผู้บริหารด้วยไม่ว่าจะเป็น นายก อบจ. ,ผอ.กองสาธารณสุข อบจ. รวมถึง ผอ.รพ.สต. เพราะถ้าผู้บริหารไม่มีทัศนคติที่ให้ความสำคัญกับสุขภาพของคนในพื้นที่ ท้ายที่สุดจะต้องสูญเสียงบประมาณเพื่อเอาไปดูแลรักษามากกว่าการควบคุมป้องกัน เช่น หากมีผู้ป่วยเบาหวานหรือความดันเพิ่มขึ้นแล้วควบคุมไม่ดี สุดท้ายจะไปผู้ป่วยจะมีโอกาสเป็นไตวายเรื้อรัง หมายความว่าอาจจะต้องฟอกเลือด ต้องล้างไตหน้าช่องท้อง แต่ถ้าย้อนไปทำตั้งแต่การสร้างเสริมป้องกัน ทุ่มเทสรรพกำลังในการพัฒนาบุคลากรทั้งฝั่งกองสาธารณสุขและและฝั่ง รพ.สต. ให้คัดกรองสุขภาพประชาชนเชิงรุก เน้นสร้างเสริมสุขภาพ ควบคุมเบาหวานและความดันให้ดี งบประมาณก็จะใช้น้อยกว่าและสุขภาพของคนในท้องถิ่นก็จะดีขึ้น”

หลักสูตรดี บุคลากรดี ‘ท้องถิ่น’ มีเครื่องมือจัดลำดับความสำคัญ

“เมื่อมีหลักสูตร เราเชื่อว่าท้องถิ่นจะมั่นใจในการรับถ่ายโอน รพ.สต.มากขึ้น เพราะเป็นการนำเอา Pain Point มาออกแบบ เพื่อให้ทุกฝ่ายเห็นภาพตรงกันว่าถ้ารับถ่ายโอนมาแล้วใครจะต้องทำงานอย่างไรบ้าง เช่น การเยี่ยมบ้านซึ่งเดิมทำอยู่แล้วแต่อาจมีข้อจำกัดเรื่องคน บุคลากรใหม่ที่ผ่านหลักสูตรนี้ มีความรู้ความเข้าใจก็จะสามารถทำตรงนี้ได้ดี”

ผศ.ดร.จรวยพร ยังได้กล่าวอีกว่า การที่ รพ.สต. ถ่ายโอนไปสังกัดท้องถิ่นแล้วสามารถจัดลำดับความสำคัญของปัญหาเองได้ทำให้บุคลากรสามารถทำงานได้อย่างเต็มประสิทธิภาพโดยหลักสูตรจะสอนให้คิดเป็นระบบ จัดลำดับความสำคัญของปัญหาสุขภาพของคนในจังหวัด อำเภอ ตำบล เมื่อรู้ว่าคืออะไรสำคัญที่สุดก็จะทุ่มเทสรรพกำลังไปแก้จุดนั้นซึ่งดีกว่าการต้องทำนโยบายส่วนกลาง เพราะบางปัญหา อำเภอหรือตำบลนั้นอาจไม่มี ในอดีตงานของทุกกรมวิชาการจะลงไปที่ รพ.สต. เช่น งานควบคุมโรคของกรมควบคุมโรค, งานสร้างเสริมสุขภาพของกรมอนามัย , งานสุขภาพจิตของกรมสุขภาพจิต, งานคุ้มครองผู้บริโภคของ อย. นอกจากนี้อาจมีงานของกระทรวงอื่นลงมาอีก เช่น กระทรวงการพัฒนาสังคมและความมั่นคงของมนุษย์ ทำให้ รพ.สต.ซึ่งเดิมมีแค่ 3-4 คน รับไม่ไหว

“แต่คราวนี้เขาจะพิจารณาตัวชี้วัดที่ ผอ.กองสาธารณสุข ร่วมกับ ผอ.รพ.สต. จัดลำดับความสำคัญว่าเป็นปัญหาของพื้นที่จริงๆ เป็นการทำงานเพื่อแก้ไข Pain Point ของพื้นที่ เขาสามารถเลือกแก้ไขปัญหานั้นก่อนได้ โดยทุ่มเทสรรพกำลังไปทำตรงนั้นตรงนี้ตามปัญหาจริงของพื้นที่ อย่างไรก็ตาม สิ่งที่สำคัญที่สุดคือ ผอ.รพ.สต.ต้องคุยกับ ผอ.กองสาธารณสุข รวมถึงจะต้องสามารถรักษาความสัมพันธ์กับหน่วยงานในสังกัดกระทรวงสาธารณสุขให้เหมือนเดิม เช่น สสอ. สสจ. แม้จะอยู่คนละสังกัด เพราะความสัมพันธ์ที่ไม่เป็นทางการยังสำคัญมาก เช่น หากเกิดโรคระบาด ก็จะสามารถทำงานส่งต่อกันได้ การอบรมในหลักสูตรนี้จะทำให้เข้าใจบริบทการทำงาน ทำให้รู้ว่าเจอสถานการณ์แบบไหนต้องจัดการอย่างไรจึงรับมือได้”

ผศ.ดร.จรวยพร ทิ้งท้ายว่า งานวิจัยนี้มุ่งเน้นการสู่การนำใช้ประโยชน์มากที่สุด หลังจากผ่านการรับฟังความเห็นจากหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง ทั้งผู้บริหารและผู้ปฏิบัติ และนำไปปรับปรุงเป็นฉบับสมบูรณ์แล้ว ทั้งคู่มือและหลักสูตรการพัฒนาสมรรถนะฯ จะมอบให้กับหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง ไม่ว่าจะเป็น กรมส่งเสริมการปกครองท้องถิ่น สำนักงานคณะกรรมการกระจายอำนาจ สมาคม อบจ. โดยเฉพาะสถาบันพัฒนาบุคลากรท้องถิ่น เพื่อนำคู่มือนี้ไปจัดอบรมให้กับบุคลากรในสังกัดท้องถิ่น กระทรวงมหาดไทย ต่อไป