สำนักงานคณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติ (สช.) เผยผลทดลองใช้ “เกณฑ์มาตรฐานบริหารจัดการปฐมภูมิฉบับท้องถิ่น” ใน 4 จังหวัดนำร่อง พบช่วยยกระดับคุณภาพ รพ.สต. เสริมบทบาท อบจ. สู่ผู้นำระบบสุขภาพ เปิดพื้นที่มีส่วนร่วมชุมชน และปรับจากตัวชี้วัดส่วนกลางสู่การดูแลเชิงระบบ ตอบโจทย์ยุคกระจายอำนาจ

สำนักงานคณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติ (สช.) จัดกิจกรรมจัดประชุมวิพากษ์วิเคราะห์เชิงลึกถึงข้อมูลจากพื้นที่ต้นแบบ ภายใต้โครงการวิจัย "พัฒนาต้นแบบการดำเนินงานมาตรฐานระบบสุขภาพปฐมภูมิในองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น" โดยมีผู้บริหารและนักวิชาการแถวหน้า ตัวแทนจากกระทรวงสาธารณสุข กรมส่งเสริมการปกครองท้องถิ่น องค์การบริหารส่วนจังหวัด คณะพยาบาลศาสตร์ และสถาบันพระบรมราชชนก พร้อมการสังเคราะห์ข้อเสนอแนะเพื่อให้งานวิจัยมีคุณภาพนำไปพัฒนา รพ.สต. และมีพลังนำไปใช้งานจริงสอดคล้องกับบริบทชุดใหม่ของสุขภาพปฐมภูมิโดยท้องถิ่น

น.ส. ปรานอม โอสาร หัวหน้าโครงการวิจัย และหัวหน้าศูนย์วิชาการนโยบายระบบสุขภาพท้องถิ่น (ศสท.) สำนักงานคณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติ (สช.) กล่าวว่าหลังประกาศคณะกรรมการการกระจายอำนาจให้แก่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น เรื่อง หลักเกณฑ์และขั้นตอนการถ่ายโอนภารกิจสถานีอนามัยเฉลิมพระเกียรติ 60 พรรษา นวมินทราชินี และโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล (รพ.สต.) ให้แก่องค์การบริหารส่วนจังหวัด มีผลบังคับใช้ตั้งแต่ปี 2564 ทำให้มีการทยอยถ่ายโอน รพ.สต.จากสังกัดกระทรวงสาธารณสุข ไปให้ อบจ. สังกัดกระทรวงมหาดไทย ถือเป็นการเปลี่ยนแปลงครั้งสำคัญในระบบสุขภาพของประเทศ อย่างไรก็ตาม ในช่วงระยะเปลี่ยนผ่าน หลายฝ่ายมีข้อกังวลเกี่ยวกับคุณภาพการให้บริการ เนื่องจากหลายท้องถิ่นที่รับถ่ายโอนไม่เคยมีประสบการณ์ในการบริหารจัดการระบบสุขภาพปฐมภูมิมาก่อน จึงเป็นที่มาของงานวิจัยภายใต้การสนับสนุนของหน่วยบริหารและจัดการทุนด้านการพัฒนาระดับพื้นที่ (บพท.) และ กองทุนส่งเสริมวิทยาศาสตร์ วิจัยและนวัตกรรม (ววน.) เพื่อศึกษาปัญหาหา ‘แนวทาง’ และ ‘เกณฑ์มาตรฐาน’ สำหรับ อบจ.และ รพ.สต. ในการเพิ่มประสิทธิภาพการดูแลสุขภาพประชาชน และสร้างต้นแบบการยกระดับบริการสุขภาพปฐมภูมิหลังการถ่ายโอนเพื่อให้งานวิจัยนำไปสู่การพัฒนายกระดับศักยภาพท้องถิ่นด้านสุขภาพ

“จากการที่ทีมนักวิจัยได้ทำการศึกษาพัฒนาเกณฑ์มาตรฐานหน่วยบริการสุขภาพปฐมภูมิและแนวทางสำหรับท้องถิ่นมาตั้งแต่ปี2567ทำให้มองเห็นปัญหาความท้าทายของระบบสุขภาพปฐมภูมิจากสังกัดกระทรวงสาธารณสุขไปสังกัดท้องถิ่น แม้ว่าภาพพลังภายหลังภารกิจถ่ายโอน จากการสอบถามผู้รับบริการสะท้อนว่า รพ.สต. ส่วนใหญ่ยังให้บริการได้ไม่แตกต่างจากเดิมและมีความพึงพอใจในระดับหนึ่ง ข้อค้นพบสำคัญที่เป็นอุปสรรคการพัฒนาคือภาพรวมของ รพ.สต. ขาดเกณฑ์ที่เหมาะสมและขาดการประเมินคุณภาพอย่างเป็นระบบเกณฑ์การประเมินเดิมที่เน้นด้านบริการ แต่ขาดความครบถ้วนทั้งหลักการและกระบวนการในประเด็นการมีส่วนร่วมของประชาชน ซึ่งเป็นบทบาทหลักขององค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น นอกจากนี้ยังพบปัญหาการขาดแคลนอัตรากำลัง มีข้อจำกัดในการจัดหายาและเวชภัณฑ์ การขาดการพัฒนาระบบสารสนเทศที่เหมาะสมสำหรับรองรับภารกิจ รพ.สต. หลังถ่ายโอนรวมไปถึงการขาดการประสานงานระหว่างหน่วยงาน ซึ่งล้วนเป็นประเด็นสำคัญที่ส่งผลให้การถ่ายโอนภารกิจไม่ราบรื่น ซึ่งย่อมส่งผลกระทบต่อคุณภาพบริการปฐมภูมิในที่สุด”

น.ส. ปรานอม กล่าวต่อไปว่า จากปัญหาที่พบนำไปสู่การพัฒนาเกณฑ์มาตรฐานใหม่และแนวทางบริหารจัดการซึ่งเป็นงานวิจัยระยะที่หนึ่ง ผลลัพธ์ที่ได้นำไปสู่การวิจัยระยะที่สองในปี 2568 โดยการนำข้อค้นพบไปทดลองใช้ในจังหวัดนำร่องกระจายไปใน 4 ภูมิภาค ได้แก่ จังหวัดแพร่ จังหวัดขอนแก่น จังหวัดจันทบุรี และจังหวัดสงขลา มีการใช้จริงใน รพ.สต. ขนาด S M L ของแต่ละจังหวัด รวมทั้งสิ้น 12 แห่ง ภายใต้ความร่วมมือด้านวิชาการจาก สถาบันพยาบาลศาสตร์พระบรมราชชนก เป็นผู้เก็บประเมินและวิเคราะห์ เนื่องจากมีวิทยาลัยกระจายทั่วประเทศและมีความใกล้ชิดกับท้องถิ่นทั้งนี้ผลลัพธ์ที่ได้จากการใช้จริงในพื้นที่นำร่องจะถูกถอดบทเรียนเป็นองค์ความรู้ที่สามารถนำไปต่อยอดการผลักดันนโยบายสาธารณะให้มีความเป็นรูปธรรมสามารถนำไปปรับใช้ได้จริงสำหรับท้องถิ่นทั่วประเทศ

ผศ.ดร.พรฤดี นิธิรัตน์ ผู้อำนวยการวิทยาลัยพยาบาลพระปกเกล้า จันทบุรี คณะพยาบาลศาสตร์ สถาบันพระบรมราชชนก กล่าวว่า หลังนำแนวทางและเกณฑ์มาตรฐานที่ได้จากงานวิจัยระยะที่หนึ่งไปใช้ในพื้นที่นำร่อง ได้รับเสียงสะท้อนว่า เกณฑ์มาตรฐานที่นำไปใช้มีความสอดคล้องกับบทบาทหน้าที่ขององค์การปกครองส่วนท้องถิ่น เพราะมีความยืดหยุ่นและส่งเสริมความเป็นตัวของตัวเองแต่ละพื้นที่ ผลลัพธ์ที่เกิดจากการทดลองใช้ก่อให้เกิดการเปลี่ยนแปลงเชิงระบบที่สำคัญในหลายระดับ ทั้งในระดับหน่วยบริการ ในระดับองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น และในระดับความสัมพันธ์ระหว่างภาคีเครือข่ายในระบบสุขภาพสะท้อนถึงการปรับกระบวนทัศน์ วิธีคิด และรูปแบบการจัดการระบบสุขภาพปฐมภูมิในบริบทการกระจายอำนาจอย่างเป็นรูปธรรมใน 6 ด้าน ได้แก่

1) การเปลี่ยนบทบาทของเกณฑ์จากเครื่องมือควบคุมเป็นเครื่องมือเรียนรู้ของระบบ เกณฑ์มาตรฐานถูกใช้เป็นเครื่องมือเรียนรู้และสะท้อนภาพของระบบ มากกว่าการประเมินผ่านหรือไม่ผ่าน โดยช่วยให้หน่วยบริการและผู้บริหารเห็นจุดแข็ง จุดอ่อน และช่องว่างของระบบบริการสุขภาพในมิติต่าง ๆ อย่างเป็นระบบ

2) การเปลี่ยนกรอบคิดการวัดผล จากการลดอุบัติการณ์ของโรคเป็นหลัก สู่การวัดคุณภาพของกระบวนการดูแล โดยการทดลองใช้เกณฑ์ทำให้เกิดการตั้งคำถามถึงความเหมาะสมของตัวชี้วัดผลลัพธ์เดิม โดยเฉพาะในงานโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง (NCDs) ซึ่งเดิมเน้นการลดอุบัติการณ์ของโรคเป็นหลัก แต่ในความเป็นจริงสังคมไทยได้เข้าสู่สังคมผู้สูงอายุเต็มตัวแล้ว แนวโน้มผู้ป่วยโรคเรื้อรังมีแต่จะมากขึ้น ตัวชี้วัดลักษณะดังกล่าวจึงไม่สอดคล้องกับธรรมชาติของงานปฐมภูมิที่เน้นการค้นหาเชิงรุก การคัดกรอง และการดูแลต่อเนื่อง และอาจบั่นทอนขวัญกำลังใจของบุคลากรได้

3) การบูรณาการทั้งระบบโดยทำให้สามารถมองเห็นได้และจัดการได้ ก่อนการทดลองใช้เกณฑ์ฯ การทำงานแบบบูรณาการในระบบสุขภาพปฐมภูมิมักดำเนินการในรูปแบบโครงการหรือกิจกรรมเฉพาะเรื่อง และพึ่งพาความสัมพันธ์เชิงไม่เป็นทางการเป็นหลัก ส่งผลให้ยากต่อการประเมินและพัฒนาในเชิงระบบ การนำเกณฑ์มาตรฐานมาใช้ช่วยยกระดับการทำงานข้ามภาคส่วนที่กระจัดกระจายให้เป็นระบบบริการที่มีโครงสร้างและความต่อเนื่องชัดเจน โดยเฉพาะการดูแลผู้สูงอายุระยะยาว (LTC)

4) การยกระดับบทบาทของ อปท. จากผู้รับถ่ายโอนเป็นผู้นำเชิงระบบ สามารถออกแบบและกำกับระบบสุขภาพปฐมภูมิในหลายมิติ ทั้งการจัดสรรงบประมาณ การพัฒนากำลังคน การสร้างแรงจูงใจ และการพัฒนาระบบข้อมูล

5) การเสริมพลังชุมชนและทุนทางสังคมในระบบสุขภาพปฐมภูมิ เปิดพื้นที่ให้การมีส่วนร่วมของประชาชนให้มองเป็นแกนกลางของระบบมากกว่ากิจกรรมเสริม ส่งผลให้หลายพื้นที่เกิดโครงการสุขภาพที่ริเริ่มและขับเคลื่อนโดยชุมชนเอง

6) ภาพรวมการเปลี่ยนแปลงเชิงระบบที่เกิดขึ้น จากระบบที่ขับเคลื่อนด้วยคำสั่งและตัวชี้วัดจากส่วนกลาง ไปสู่ระบบที่สามารถเรียนรู้ปรับตัว และกำกับตนเองได้ในระดับพื้นที่

“ผลลัพธ์ที่เห็นได้อย่างชัดเจนคือ อบจ. ที่อยู่ในระยะเริ่มต้นของการถ่ายโอนภารกิจ ซึ่งยังขาดแนวทางการบริหารจัดการที่ชัดเจน ไม่มีหน่วยงานกำกับดูแล รพ.สต. ที่เข้มแข็ง รวมถึงบุคลากรของ รพ.สต. ยังไม่ได้รับการพัฒนาศักยภาพอย่างต่อเนื่องภายหลังการถ่ายโอนภารกิจ เนื่องจากเดิมสำนักงานสาธารณสุขจังหวัดเป็นหน่วยงานหลักในการจัดการฝึกอบรม เมื่อมีการนำเกณฑ์มาตรฐานและแนวทางการบริหารจัดการไปประยุกต์ใช้ ส่งผลให้ อบจ. สามารถมองเห็นทิศทางและแนวทางในการสนับสนุนให้ รพ.สต. พัฒนาสู่การมีมาตรฐานได้อย่างเป็นรูปธรรมข้อค้นพบจากงานวิจัยชี้ให้เห็นอย่างชัดเจนว่า เกณฑ์มาตรฐานและแนวทางการบริหารจัดการที่พัฒนาขึ้นในงานวิจัยนี้ได้รับการตอบรับในเชิงบวกจากทั้ง อบจ. และ รพ.สต. ที่อยู่ในกระบวนการถ่ายโอนภารกิจ โดยเฉพาะ อบจ. ที่อยู่ในระยะเริ่มต้นของการถ่ายโอน ซึ่งสะท้อนให้เห็นจากการจัดทำแผนสุขภาพจังหวัดในลักษณะมีส่วนร่วมของ รพ.สต. ที่ให้ความสำคัญกับการแก้ไขปัญหาสุขภาพในพื้นที่ การวางแผนการสรรหาและพัฒนาบุคลากร การจัดระบบสารสนเทศของ อบจ. ตลอดจนการกำหนดแผนส่งเสริมการมีส่วนร่วมของชุมชนสำหรับ อบจ. ที่มีการดำเนินงานจนสามารถพัฒนาแนวทางการบริหารจัดการของตนเองได้แล้ว พบว่าการดำเนินงานส่วนใหญ่เป็นไปในทิศทางเดียวกับแนวทางการบริหารจัดการที่เสนอในงานวิจัยนี้ ซึ่งเอื้อต่อการนำไปใช้เป็นกลไกสนับสนุนและเสริมประสิทธิภาพการบริหารจัดการในภาพรวม” ผศ.ดร.พรฤดี ระบุ

ด้านนายแพทย์บัญชา ค้าของ ที่ปรึกษาพิเศษนายกอบจ.ภูเก็ต กล่าวว่า ผลการศึกษามีหลายข้อเห็นที่ทำให้เห็นถึงศักยภาพของท้องถิ่นในการขับเคลื่อนระบบสุขภาพปฐมภูมิ จากเดิมคือการจำสิ่งที่กระทรวงสาธารณสุขพูดมาตอบแต่ผลลัพธ์จากพื้นที่นำร่องทำให้เห็นว่าท้องถิ่นกล้าเสนอมิติของพื้นที่ออกมาเป็นแนวปฏิบัติของตัวเอง ดังนั้น บทสรุป 6 ข้อ จึงเป็นบทสรุปที่ใช่และเป็นแบบท้องถิ่นเอง ทำให้ท้องถิ่นทำงานได้ในมุมของตัวเอง ไม่ติดกรอบเดิมของกระทรวงสาธารณสุขจึงมีมิติใหม่ๆเกิดขึ้น

“ท้องถิ่นไม่จำเป็นต้องทำตัวชี้วัดทุกข้อ แต่ต้องมองจากทรัพยากรแล้วจัดการกันไป บางท้องถิ่นไม่รวย ไม่มีงบ ไม่มีของ อาจใช้ตัวชี้วัดแบบหนึ่ง บางท้องถิ่นรวยก็ใช้อีกแบบ หลักการเชิงกระบวนการคือมีข้อมูล ไม่ใช่วัดแบบกระทรวงสาธารณสุข ที่เน้นหน่วยให้บริการหรือคุณภาพการรักษา แต่ต้องไปวัดว่าสิ่งที่ทำให้เกิดปัญหาคืออะไร อาจเป็นเรื่องความยากจน การเดินทางลำบาก ข้อจำกัดที่ทำให้ดูแลสุขภาพไม่ได้ เหล่านี้ต่างหากที่หาก รพ.สต.รู้ แล้วส่งต่อไปให้ท้องถิ่น เช่น มีงบประมาณช่วยด้านการเดินทางไปตรวจ แบบนี้จะทำให้สร้างระบบสุขภาพปฐมภูมิที่มาจากพื้นที่ได้”

ผศ.ดร.กมลรัตน์ เทอร์เนอร์ คณบดีคณะพยาบาลศาสตร์ สถาบันพระบรมราชชนก กล่าวว่า จากที่มีข้อเสนอว่าสถาบันวิชาการควรเข้าไปเป็นส่วนหนึ่งในโครงสร้างท้องถิ่นเพื่อเป็นพี่เลี้ยง เรื่องนี้สอดคล้องกับบทบาทของสถาบัน ที่ผ่านมาแม้มีนักวิจัยเข้าร่วมศึกษาในโครงการนี้ แต่ยังเป็นความร่วมมือในระดับบุคคล ไม่ใช่ความร่วมมือระดับองค์กร ถ้าสามารถร่วมกันในนามองค์กรเชื่อว่าจะทำให้มีพลังมากยิ่งขึ้น สถาบันยินดีที่จะมาร่วมผลักดัน เพราะผลลัพธ์ที่ได้ไม่ใช่แค่คู่มือในการเรียนรู้เท่านั้น แต่ยังเป็นคู่มือในการพัฒนาระบบสุขภาพปฐมภูมิด้วย ส่วนควรทำอะไรต่อหลังจากนี้ คิดว่าต้องนำไปทดสอบและประเมินในวงกว้างขึ้น ต้องอาศัยกำลังคนที่มากขึ้น คณะพยาบาลศาสตร์ สถาบันพระบรมราชชนกซึ่งมีวิทยาลัย 30 แห่งทั่วประเทศยินดีที่จะสนับสนุนงานนี้

อบจ.ในฐานะเจ้าของใหม่ เริ่มด้วยการถ่ายโอนแล้ว ต้องตามมาปิดงานด้วยกระบวนการประเมินผลเพื่อที่จะสามารถมีกระบวนการพัฒนาที่ดีขึ้น ด้วยกรมส่งเสริมการปกครองท้องถิ่น ในฐานะต้นสังกัดสนับสนุน พิจารณาว่าควรนำไปใช้อย่างจริงจัง และอย่างเป็นทางการได้อย่างไร