สำนักงานคณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติ (สช.) ภายใต้การสนับสนุนงบประมาณจากหน่วยบริหารและจัดการทุนด้านการพัฒนาระดับพื้นที่ (บพท.) จัดเวทีรับฟังความเห็นผู้เกี่ยวข้องจากโครงการการศึกษาความเหมาะสมขององค์การบริหารส่วนจังหวัด (อบจ.) ในการจัดบริการที่สูงกว่าระดับสุขภาพปฐมภูมิ ลุยวิจัยปิดช่องว่าง ‘รพ.สต.’ ในสังกัดท้องถิ่น สร้างบริการสุขภาพที่สูงกว่าปฐมภูมิ

สำนักงานคณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติ (สช.) ภายใต้การสนับสนุนงบประมาณจากหน่วยบริหารและจัดการทุนด้านการพัฒนาระดับพื้นที่ (บพท.) จัดเวทีรับฟังความเห็นผู้เกี่ยวข้องจากโครงการการศึกษาความเหมาะสมขององค์การบริหารส่วนจังหวัด (อบจ.) ในการจัดบริการที่สูงกว่าระดับสุขภาพปฐมภูมิ ณ โรงแรม Grand Richmond จังหวัดนนทบุรี

นางสาวปรานอม โอสาร หัวหน้าศูนย์วิชาการนโยบายระบบสุขภาพท้องถิ่น สำนักนโยบายและยุทธศาสตร์ สำนักงานคณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติ กล่าวว่า ปีที่ผ่านมามีการถ่ายโอนโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลซึ่งเป็นหน่วยให้บริการสุขภาพระดับปฐมภูมิจากสังกัดกระทรวงสาธารณสุขไปองค์การบริหารส่วนจังหวัด (อบจ.) จำนวน 4,196 แห่ง จากทั้งหมด 9,878 แห่ง โดยมีประเด็นท้าทายที่สำคัญหลายเรื่องต้องมีการจัดการ เช่น ความพียงพอจำนวนบุคลากร การจัดสรรงบประมาณของสำนักหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ที่ยังไม่ชัดเจนขึ้นอยู่กับการตกลงระดับพื้นที่ทำให้ บาง รพ.สต. ให้บริการเช่นเดิมได้ บาง รพ.สต. ให้บริการลดลง บางแห่งยกเลิกบริการในบางด้าน หรือการบริหารจัดการระบบยาและเวชภัณฑ์ที่จากเดิมมีการบริหารจัดการโดยโรงพยาบาลแม่ข่ายซึ่งเป็นระบบสุขภาพระดับทุติยภูมิ แต่เมื่อโอนย้ายทำให้อยู่คนละสังกัดทำให้จัดซื้อไม่ได้ รวมถึงด้านระบบข้อมูลจากเคยเชื่อมเป็นไม่เชื่อมกัน เป็นต้น

“เหล่านี้กลายเป็นความท้าทายสำคัญและเป็นคำถามว่าจะเชื่อมโยงทำงานบริการปฐมภูมิกับเครือข่ายเดิมได้อย่างไรเมื่อกลายเป็นคนละสังกัด เพื่อให้ประชาชนเข้าถึงระบบสุขภาพที่ดีขึ้น ใกล้บ้านขึ้น ตอบโจทย์ความต้องการของคนพื้นที่อย่างแท้จริง จึงเป็นที่มาของการศึกษาในพื้นที่ 4 จังหวัด ได้แก่ เชียงใหม่ ปทุมธานี กาญจนบุรี และภูเก็ต เพื่อมองหาโมเดลความเหมาะสมของ อบจ. ในการจัดบริการที่สูงกว่าระดับสุขภาพปฐมภูมิเพื่อปิดช่องว่างที่มีอยู่ในขณะนี้”

ด้าน ผศ.ดร. วีระศักดิ์ พุทธาศรี หัวหน้าโครงการวิจัย สช. กล่าวว่า ตอนนี้สถานการณ์ถ่ายโอน รพ.สต.ยังฝุ่นตลบ บางพื้นที่ ลงตัวแล้ว บางพื้นที่ไม่ลงตัว สาเหตุมาจากยังมีคำถามจากพื้นที่ว่า ที่ผ่านมา รพ.สต. ไม่ได้ทำให้บริการสุขภาพระดับปฐมภูมิเพียงอย่างเดียว แต่มีงานเชื่อมประสานกับระบบสุขภาพระดับทุติยภูมิหรือระดับตติยภูมิ รวมถึงการทำเรื่องอื่นๆด้วย จึงต้องมีการศึกษาเพื่อมองหาโมเดลที่ช่วยปิดช่องว่างนี้

“ผลจากการลงพื้นที่ เราเห็นภาพความพยายามเพิ่มศักยภาพบริการ อย่างไรก็ตาม อยากให้เข้าใจตรงกันว่าการถ่ายโอน รพ.สต. ไปให้ท้องถิ่นไม่ได้หมายความว่าโรงพยาบาลจะไม่แออัด เพราะไม่ว่าผู้ป่วยจากโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง (NCDs) หรือสังคมสูงวัย ยังคงเป็นความท้าทายของระบบสุขภาพ ซึ่งที่ผ่านมาเรามีตัวอย่างการปรับตัวของท้องถิ่น เช่น โรงพยาบาลบ้านแพ้ว ที่เป็นโรงพยาบาลมหาชนซึ่งท้องถิ่นหลายแห่งอยากไปถึงตรงนั้น เพราะมีทั้งศักยภาพและการมีส่วนร่วมกับท้องถิ่น แต่มาถึงตอนนี้โมเดลแบบโรงพยาบาลบ้านแพ้วยังคงเป็นแห่งแรก แห่งเดียว และคาดว่าจะเป็นแห่งสุดท้าย ท้องถิ่นแห่งอื่นยังเป็นไม่ได้”

ผศ.ดร. วีระศักดิ์ กล่าวต่อไปว่า เราพบว่า Economy of Scale หรือความเหมาะสมของขนาดเศรษฐกิจเป็นปัญหาเสมอ บางท้องถิ่นเล็กและอาจมีประชากรน้อยเกินกว่าจะทำได้ ความเป็น Distric Health System หรืออื่นๆยังมีปัญหา เมื่อไปลองเรียนรู้จากบทเรียนต่างประเทศ อาจเทียบได้กับโรงพยาบาลชุมชนในออสเตรเลีย สหรัฐ แคนาดา เยอรมัน ฝรั่งเศส อังกฤษ ซึ่งเหล่านี้อาจเป็นโรงพยาบาลที่มีบริการเฉพาะบางอย่างด้วย เช่น การคัดกรองมะเร็ง ซึ่งเขามองเป็นเรื่องการคุ้มครองสิทธิในการเข้าถึงระบบสุขภาพของคนและเป็นหน้าที่ท้องถิ่น อย่างไรก็ตาม มีเรื่องรูปแบบการปกครองที่เป็นปัจจัยแตกต่างด้วย หลายประเทศเป็นการกระจายอำนาจ เช่น เป็นมลรัฐ แต่ของเรามีความก้ำกึ่ง จังหวัดของเรายังขึ้นกับภูมิภาคและส่วนกลาง ส่วนปัญหาก็มีเหมือนเราบ้าง เช่น ขนาดทางเศรษฐกิจ การไม่ใช่โรงพยาบาลแบบเต็มรูปแบบ หรือปิดตัวไปบ้างก็มี ขาดคน ขาดบุคลากร แต่สิ่งที่ชัดเจนคือการสนับสนุนงบประมาณจากท้องถิ่นและการมีส่วนร่วมมีความสำคัญต่อโรงพยาบาลชุมชน

ผศ.ดร. วีระศักดิ์ ยังชี้ให้เห็นว่า ประเทศไทยเองเคยมีช่วงเวลาที่ให้ความสำคัญกับการปฏิรูปประเทศด้านสาธารณสุขและเคยมองกันว่าแนวคิดโรงพยาบาลชุมชนนั้นดีมาก แต่เวลานี้นี้บริบทเปลี่ยนไปมาก ไม่ว่าด้วยปัจจัยเช่น การดิสรัปเทคโนโลยี การระบาดวิทยา การมีส่วนร่วมของคนในชุมชนก็ไม่เหมือนเดิม จึงไม่สามารถใช้แนวคิดแบบเดิมได้ทั้งหมด การทำการศึกษา อบจ. ใน 4 จังหวัดว่าจะสามารถทำงานเชื่อต่อระบบสุขภาพระดับปฐมภูมิกับระดับที่สูงขึ้นอย่างไร โดยไม่เกี่ยวว่าจะถ่ายโอนอย่างไร จึงออกมาเป็นข้อเสนอเบื้องต้น 3 โมเดล ได้แก่

โมเดลหนึ่ง การขับเคลื่อนระบบสุขภาพท้องถิ่นที่มี อปท .เป็นแกน แต่ไม่ใช่การบังคับถ่ายโอน โดยใช้รูปแบบพัฒนากลไกประสานงานสุขภาพจังหวัด อาจปรับจากกลไกคณะกรรมการกลุ่มพื้นที่สุขภาพ (กพส.) .ที่มีอยู่แล้วให้เป็นระบบอภิบาลแบบหุ้นส่วนที่ยึดโยงกับประชาชนและภาคีเครือข่ายในพื้นที่เป็นหนึ่งเดียวกันโดยที่ไม่เกี่ยวกับสังกัด มุ่งเน้นให้คนในจังหวัดเข้ามามีส่วนร่วมในโครงสร้างแบบนี้ แบ่งบทบาทกันได้เพื่อไปเชื่อมระบบสุขภาพระดับปฐมภูมิกับระดับทุติยภูมิ

โมเดลสอง การยกระดับ รพ.สต. เพื่อให้บริการสุขภาพทำได้มากขึ้นมากกว่าระบบบริการสุขภาพระดับปฐมภูมิเพื่อถมช่องว่างที่มี เช่น การมีศูนย์สุขภาพรองรับผู้ป่วยหลังผ่าตัดใหญ่หรือแม่หลังคลอด ที่ต้องดูแลต่อแต่ไม่มีเตียงในโรงพยาบาลให้มาพักที่ศูนย์สุขภาพเพื่อให้สามารถดูแลต่อได้

โมเดลสาม การมีสถานพยาบาลที่มีบริการสุขภาพระดับปฐมภูมิและระดับทุติยภูมิเป็นของท้องถิ่นเอง เช่น โรงพยาบาลประจำอำเภอ ที่เป็นของ อบจ. เป็นต้น

“ทั้งสามรูปแบบทางพื้นที่ไม่พูดถึงการบังคับถ่ายโอน ดังนั้น เรื่องนี้จึงต้องมาคุยกันถึงเส้นทางเดินของแต่ละจังหวัดเพื่อมองหาว่าจะเดินอย่างไรเพื่อสนับสนุนโมเดลที่เขาต้องการในการพัฒนาศักยภาพ อาจติดตามประเมินด้วยงานวิชาการ มีการเรียนรู้ในกระบวนการการก้าวเดิน ปัจจัยสนับสนุน อุปสรรค และสรุปบทเรียนเพื่อเป็นไกด์ไลน์ในการขยายผล มองหาความเป็นไปได้ก่อนที่จะดำเนินการโดยอาจเริ่มทดลองนำร่องบางพื้นที่เป็น Sand Box เชื่อว่าในบางภาพจาก 3 โมเดลนี้น่าจะพอทำได้ไม่เพียงใน 4 จังหวัดเท่านั้น แต่รวมถึงท้องถิ่นอื่นๆในอนาคตด้วย” ผศ.ดร. วีระศักดิ์ ระบุ

สมพร ใช้บางยาง ประธานคณะอนุกรรมการบริหารภารกิจถ่ายโอนด้านสาธารณสุขให้แก่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น กล่าวว่า การศึกษาเรื่องถ่ายโอน รพ.สต.สู่ท้องถิ่น เป็นประโยชน์ทั้งในระยะสั้นและระยะยาว เรื่องระบบสุขภาพระดับปฐมภูมิ แม้มีการถ่ายโอนภารกิจและโครงสร้าง สิ่งที่ยังคงมุ่งเน้นยังคงเป็นเรื่องมาตรฐาน จะทำอย่างไรให้เป็นมาตรฐานสากล จึงต้องให้ทุกฝ่ายมีส่วนร่วมในการพัฒนาตรงนี้ ถ้ามีเป้าหมายเดียวกันเพื่อไปสู่มาตรฐานและประโยชน์สูงสุดต่อประชาชน การร่วมคิด ร่วมทำ ร่วมเดิน จะทำให้เกิดระบบที่เราปรารถนาภายใต้มาตรฐานสากล และมีความราบรื่นในการถ่ายโอนและพัฒนาในอนาคต