ปทุมธานีเป็นพื้นที่ต้นแบบการถ่ายโอน รพ.สต. ไปยัง อบจ. ที่ประสบความสำเร็จด้วยหลัก "ทุน ที่ ทีม" โดย อบจ. สนับสนุนงบประมาณเพิ่มบุคลากรและครุภัณฑ์ ปรับปรุงอาคารสถานที่ให้ทันสมัย ส่งผลให้กำลังคนเพิ่มเป็น 2 เท่า บริการดีขึ้น ลดความแออัดโรงพยาบาล แต่ยังมีความท้าทายคืองบส่งเสริมป้องกันโรคไม่ถึงระดับปฐมภูมิจริง และต้องเปลี่ยนวัฒนธรรมสุขภาพจาก "ซ่อมนำสร้าง" เป็น "สร้างนำซ่อม" เพื่อระบบสุขภาพที่ยั่งยืน

“ขณะนี้ รพ.สต.ที่ถูกถ่ายโอนไป อบจ.แล้ว 24 แห่ง ตุลาคมนี้จะมีการถ่ายโอนเพิ่มอีก 3 แห่ง กลายเป็น 27 แห่ง และภายในปี 2570 จะมีการโอนย้ายไปอีก 10 แห่ง”

นี่คือสถิติล่าสุดของการถ่ายโอนโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล หรือ รพ.สต. ไปยังองค์การบริหารส่วนจังหวัด (อบจ.) ปทุมธานี จากการให้ข้อมูลของ นพ.อภิชน จีนเสวก รองนายแพทย์สาธารณสุข ปทุมธานี

จังหวัดปทุมธานี เป็นหนึ่งในพื้นที่ตัวอย่างที่มีการจัดการระบบบริการสุขภาพระบบระดับปฐมภูมิได้ค่อนข้างราบรื่น ภายหลังการปรับโครงสร้างโดยให้ รพ.สต. ย้ายจากสังกัดกระทรวงสาธารณสุข ไปสังกัด อบจ. กระทรวงมหาดไทย แม้ว่านโยบายนี้ในทางหลักการมีความคาดหวังว่าจะทำการให้บริการและส่งเสริมสุขภาพเป็นไปได้อย่างคล่องตัวและดีขึ้น เนื่องจากท้องถิ่นมีทั้งงบประมาณและรู้ปัญหาพื้นที่ดีกว่าส่วนกลาง แต่ปฏิเสธไม่ได้ว่าในระหว่างช่วงรอยต่อนี้ การโอนย้ายดังกล่าวไม่ได้มีความราบรื่นและยังเกิดฝุ่นตลบจากความไม่ลงตัวในหลายแห่ง เนื่องจากแต่ละท้องถิ่นมีบริบทที่แตกต่างกัน จึงจำเป็นต้องมองหาโมเดลต้นแบบที่เหมาะสมกับแต่ละพื้นที่

จังหวัดปทุมธานี เป็นจังหวัดปริมณฑลมีบริบทกึ่งเมืองและชนบท เดิมมีทุนสังคมเพราะมี อปท.ที่มีศักยภาพอยู่แล้วไม่ว่าจะเป็น เทศบาล, อบต. หรือ อบจ. ในการดูแลสุขภาพประชาชนแบบองค์รวม เป็นพื้นที่ตัวอย่างของการดูแลผู้สูงอายุ กลุ่มเปราะบาง เป็นพื้นนำร่องศูนย์ซ่อมและกระจายกายอุปกรณ์ รวมถึงอุบัติเหตุท้องถนน อย่างไรก็ตามโมเดลเป้าหมายสำหรับการยกระดับ รพ.สต.ในการโอนย้ายมา อบจ. คือการให้บริการสุขภาพทำได้มากขึ้นมากกว่าระบบบริการสุขภาพระดับปฐมภูมิเดิม เพื่อถมช่องว่างที่มีระหว่างระบบบริการสุขภาพระดับปฐมภูมิกับระดับทุติยภูมิ ซึ่ง อบจ.มีความสนใจการดำเนินการพัฒนาศูนย์การแพทย์ (ที่ไม่ใช่ตติยภูมิชั้นสูง หรือโรงพยาบาลชุมชนที่มีอยู่เดิม) เพื่อทำหน้าที่ตอบสนองในปัญหาสุขภาพในบริบทตนเอง และเชื่อมต่อกับระบบบริการสุขภาพโรงพยาบาลของกระทรวงสาธารณสุขและโรงพยาบาลมหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์ในพื้นที่

‘ทุน ที่ ทีม’ กุญแจสร้างความมั่นคงระบบสุขภาพโดยท้องถิ่น

นพ.อภิชน กล่าวว่า การถ่ายโอน รพ.สต. ไปให้ อบจ. แต่ละแห่งล้วนแล้วแต่มีบริบทที่หลากหลาย ทั้งการบริหารงานเชิงพื้นที่ โครงสร้าง หรือรายละเอียดด้านการจัดการอ่านแนวคิดและการบริหารงานเชิงพื้นที่สำหรับการทำงานของ อบจ.ปทุมธานี มีหลักคิดว่าต้องการเปลี่ยนรูปแบบการบริการให้สามารถใช้งานได้จริง และเข้าถึงประชาชนในพื้นที่ จึงนำปรับหลัก 3 ท. - ‘ทุน ที่ ทีม’ มาใช้เพื่อให้สอดรับกับภารกิจถ่ายโอน รพ.สต.

‘ทุน’ คืองบประมาณที่มาจากการบริหารจัดการของ อบจ.ปทุมธานี เพื่อการอุดรอยรั่วของงบสาธารณสุขเดิมของ รพ.สต. ซึ่ง อบจ.ปทุมธานี ได้นำงบประมาณปรับให้ รพ.สต.ในสังกัด ปรับเปลี่ยนการบริหารจัดการด้านต่างๆ เพื่อเข้าถึงประชาชนได้มากขึ้น ลดความแออัดของโรงพยาบาลระดับจังหวัด ระดับอำเภอ หรือระดับตำบล ปัจจุบัน อบจ.ปทุมธานี ได้เดินหน้าเพิ่มบุคลากรทางแพทย์ ครุภัณฑ์ เช่น การจัดหารถพยาบาลแบบกระบะเพื่อความคล่องตัวเป็น 24 คันในปัจุบัน

‘ที่’ คือ อาคารสถานที่ โดยปรับให้ รพ.สต. หรือสถานพยาบาล ทันสมัยเข้าถึงง่ายและมีประสิทธิภาพ

‘ทีม’ คือ ทีมบริการทางการแพทย์ที่มีประสิทธิภาพ ด้วยบุคลากรทุกระดับ ตั้งแต่หมอ พยาบาล เจ้าหน้าที่ เพื่อให้ รพ.สต. สามารถปรับเปลี่ยนภาพเป็นศูนย์การแพทย์ที่สามารถดูแลประชาชนได้ในระดับปฐมภูมิ

ความท้าทาย

อย่างไรก็ตาม นพ.อภิชน ยอมรับว่า การโอนย้าย รพ.สต. ยังมีช่องว่างอยู่ ดังเช่น งบส่งเสริมและป้องกันโรค (Prevention and Promotion) ซึ่งโดยหลักการควรจะต้องถูกจัดสรรไปยัง รพ.สต. แต่ไปงบประมาณนี้ต้องไปพักอยู่ที่ CUP หรือเครือข่ายหน่วยบริการปฐมภูมิ ซึ่งโรงพยาบาลจะทำหน้าเป็นแม่ข่ายของ CUP ที่ประกอบไปด้วย โรงพยาบาลประจำจังหวัด โรงพยาบาลประจำอำเภอ และโรงพยาบาลประจำตำบล โดย มี ผอ.โรงพยาบาลหรือคณะกรรมการโรงพยาบาลเป็นผู้ดูแลหรือจัดสรรงบประมาณส่วนนี้ แต่แทนที่งบส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรคควรที่ไปอยู่ในการดูแลปฐมภูมิให้เยอะที่สุด เพราะเป็นจุดสะกัดกั้นจุดแรงของโรคทั้งหมดที่จะเกิดขึ้นกับประชากร สิ่งที่เกิดขึ้นจริงคืองบประมาณส่วนนี้ถูกนำไปเกลี่ยให้กับโรงพยาบาลที่ขาดทุนจากการดูแลผู้ป่วยนอก (OPD) ดังนั้น การป้องกันโรคในระดับปฐมภูมิจึงไปไม่ถึงเป้าหมาย เพราะงบส่วนใหญ่ไปอยู่ที่การรักษา ส่วนงานป้องกัน ส่งเสริม และฟื้นฟู ไม่สามารถขับเคลื่อนได้อย่างมีศักยภาพ

“การบริหารจัดการของ รพสต. ที่เน้นการดูแลปฐมภูมิ มักจะติดปัญหาที่การบริหารจัดการและการเขียนโครงการใช้จ่ายงบประมาณ เพราะการทำงานในเชิงทุติยภูมิเห็นผลสัมฤทธิ์ที่จับต้องได้มากกว่า ยกตัวอย่างเช่น การต่อสู้กับโรคเบาหวาน การป้องกันและดูแลในระดับปฐมภูมิ คือ การปลุกฝังชุดความคิดเรื่องโภชนาการ การออกกำลังกาย การรู้เท่าทันด้านสุขภาวะในรูปแบบต่างๆ ซึ่งจะเป็นโครงสร้างระดับวัฒนธรรมที่ค่อยๆ ตีกรอบพฤติกรรมการใช้ชีวิตของประชากรให้ห่างไกลจากโรคเบาหวานได้ ส่วนป้องกันและดูแลในระดับทุติยภูมิ คือ เมื่อเริ่มมีสุขภาพที่ทรุดโทรม น้ำหนักเกิน การเข้าไปดูแลผ่านการเข้าไปเจาะเลือดตรวจเช็กค่าน้ำตาล ซื้อเครื่องมือเพื่อเก็บข้อมูล ส่วนนี้จึงเป็นส่วนที่หน่วยงานต่างๆให้น้ำหนักมากที่สุดเพราะข้อมูลเป็นรูปแบบธรรมมากกว่าการปรับเปลี่ยนโครงสร้างระกับวัฒนธรรม ซึ่งหากปรับรูปแบบการป้องกัน หันไปให้น้ำหนักเน้นการป้องกันในระดับปฐมภูมิอย่างจริงจัง เพื่อเฝ้าระวังไม่ให้เกิดปัญหาส่วนนี้ ก็จะเป็นการป้องกันที่ยั่งยืนยิ่งขึ้นยิ่งขึ้น”

ถอดบทเรียน อบจ.ปทุมธานี

อย่างไรก็ตาม แม้ว่าการโอนย้าย รพ.สต. จะเป็นการโอนย้ายมาเฉพาะ ‘ที่’ หรือเป็นการโอนย้ายสถานบริการสุขภาพ ไม่ใช่การย้ายระบบบริการสุขภาพไปที่ อบจ. แต่การมี ‘ทุน’ และ ‘ทีม’ ภายใต้การสนับสนุนของ อบจ. ก็เป็นโอกาสใหม่ๆของพื้นที่ในการปิดจุดอ่อนได้

นพ.อภิชน ชี้ว่า เดิมทีเงินไปพักอยู่ที่ CUP และให้โรงพยาบาลเป็นผู้จัดสรรทำให้เกิดปัญหาในการบริหาร ไม่สอดคล้องกับสิ่งที่เกิดขึ้น เมื่อมีการถ่ายโอน รพ.สต.ไปให้ อบจ.ปทุมธานีดำเนินงาน เราพบว่าการบริหารจัดการแบบนี้เพิ่มศักยภาพการทำงานได้ เพราะมีงบประมาณส่วนของ อบจ.เข้ามาช่วยสนับสนุนเพิ่มเติม กรณีจังหวัดปทุมธานี หลังจากการถ่ายโอน รพ.สต. 2 ปีที่ผ่านมา พบว่า สถิติต่างๆ เริ่มดีขึ้น สามารถจ้างบุคลากรเข้ามาดูแลเพิ่มได้ ในอนาคต อบจ. ยังมีเป้าหมายขยับไปสร้างศูนย์แพทย์ เพื่อเพิ่มทรัพยากรทางการแพทย์และลดความแออัดในระดับโรงพยาบาลตติยภูมิอีกด้วย นอกจากนี้ หลังจากที่ รพ.สต. ได้รับงบประมาณเพิ่มเติมจากทาง อบจ. ในอดีต รพ.สต. เคยมีเจ้าหน้าที่ผู้ปฏิบัติงานเพียง 3-4 รายเท่านั้น กลายเป็นเมื่อได้งบประมาณเพิ่ม บางแห่งกำลังคนเพิ่มขึ้นเป็น 2 เท่า จากเดิม 4 คนก็กลายเป็น 8 คน ทำงานได้เต็มศักยภาพมากขึ้น

“งบประมาณของ อบจ. สามารถสร้างระบบนิเวศน์ด้านสาธารณสุขที่เพิ่มขึ้นได้อีก และสามารถปรับปรุงสถานที่ให้ทันสมัยและเป็นมิตรกับผู้ป่วย ในอนาคตหากมีการสร้างศูนย์แพทย์เพิ่ม การบริการด้านปฐมภูมิก็จะไร้รอยต่อมากยิ่งขึ้น สามารถลดภาระที่จะเกิดขึ้นกับโรงพยาบาลระดับอำเภอและโรงพยาบาลระดับจังหวัด”

นพ.อภิชน กล่าวทิ้งท้ายว่า อบจ. ในฐานะท้องถิ่นยังจะต้องเดินหน้าทำงานเพิ่มสร้างระบบสุขภาพที่มั่นคงและยั่งยืนยิ่งขึ้น โดยเฉพาะวัฒนธรรมด้านสุขภาพของประชากรไทยเป็นสิ่งที่จะขาดไม่ได้ ภาพของการดูแลสุขภาพของสังคมไทยผูกติดอยู่การรักษามามากกว่า 5 ทศวรรษ ซึ่งเป็นวิธีคิดประเภท ‘ซ่อมนำสร้าง’ แต่สิ่งที่เราต้องการคือ ‘สร้างนำซ่อม’ และเป็นสิ่งที่ อบจ. ต้องทำงานหนักต่อไปในอนาคต เพื่อให้ระบบสุขภาพของคนไทยแข็งแรงและยั่งยืนขึ้น

จังหวัดปทุมธานี คือหนึ่งในพื้นที่ต้นแบบโมเดลที่สองของระบบสุขภาพที่จัดการโดยท้องถิ่น จาก ‘โครงการการศึกษาความเหมาะสมขององค์การบริหารส่วนจังหวัด (อบจ.) ในการจัดบริการที่สูงกว่าระดับสุขภาพปฐมภูมิ’ ที่ทำการศึกษาโดยสำนักงานคณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติ (สช.) ภายใต้การสนับสนุนงบประมาณจากหน่วยบริหารและจัดการทุนด้านการพัฒนาระดับพื้นที่ (บพท.) โดยมีวัตถุประสงค์เพื่อการยกระดับและเพิ่มขีดความสามารถขององค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นในการยกระดับการจัดบริการสุขภาพปฐมภูมิ ที่จะนำไปสู่ข้อเสนอขับเคลื่อนในพื้นที่ทดลองนวัตกรรมเชิงนโยบาย (Policy sandbox) เพื่อพัฒนาเป็นนโยบายของประเทศ

ทั้งนี้ จากผลการศึกษาในพื้นที่ต้นแบบ 4 จังหวัด ได้แก่ เชียงใหม่ กาญจนบุรี ภูเก็ต และปทุมธานี นำไปสู่ข้อเสนอเบื้องต้นสำหรับ อบจ. ในการจัดบริการที่สูงกว่าระดับปฐมภูมิเพื่อปิดรอยต่อในการโอนย้ายสังกัด 3 โมเดลรูปแบบ ได้แก่ โมเดลหนึ่ง การขับเคลื่อนระบบสุขภาพท้องถิ่นที่มี อปท. เป็นแกน โดยใช้รูปแบบพัฒนากลไกประสานงานสุขภาพจังหวัดเดิมเชื่อมประสานระบบสุขภาพระดับปฐมภูมิกับระดับทุติยภูมิ ,โมเดลสอง การยกระดับ รพ.สต. เพื่อให้บริการสุขภาพทำได้มากขึ้นมากกว่าระบบบริการสุขภาพระดับปฐมภูมิเพื่อถมช่องว่างที่มี เช่น การมีศูนย์สุขภาพรองรับผู้ป่วยหลังผ่าตัดใหญ่หรือแม่หลังคลอด ที่ต้องดูแลต่อแต่ไม่มีเตียงในโรงพยาบาลให้มาพักที่ศูนย์สุขภาพเพื่อให้สามารถดูแลต่อได้ และ โมเดลสาม การมีสถานพยาบาลที่มีบริการสุขภาพระดับปฐมภูมิและระดับทุติยภูมิเป็นของท้องถิ่นเอง เช่น โรงพยาบาลประจำอำเภอเมือง ภายใต้การดูแลของ อบจ. เป็นต้น