กรณีที่ 1 โรงเรียนในตําบลมะลิกา อําเภอแม่อาย จังหวัดเชียงใหม่  วันที่  18-19  กรกฎาคม  2555

 

 

พบการระบาดของโรคอาหารเป็นพิษในกลุมเด็กนักเรียนโรงเรียนแห่งหนึ่ง จํานวนผู้ป่วยทั้งหมด 26 ราย อายุระหว่าง  7-12 ปี   อายุเฉลี่ย  9  ปี   อัตราสวนเพศชาย :เพศหญิงเท่ากับ  1:1  จํานวนนักเรียนป่วยจําแนกรายชั้นเรียน  ดังนี้ ชั้น ป. 16  ราย  ร้อยละ  23.08  ชั้น ป.2  5 ราย  ร้อยละ  19.23  ชั้น ป.3 7 ราย  ร้อยละ  26.92  ชั้น ป.4  และชั้นป.5  จํานวนเท่ากันคือ 2 ราย  ร้อยละ7.69     และชั้น ป. 6   4 ราย  ร้อยละ15.38  อาการแสดงที่พบได้แก่  มีไข้ร้อยละ  3.85   คลื่นไส้และอาเจียนร้อยละ  100  เวียนศีรษะร้อยละ  80.77  ปวดท้องร้อยละ  42.31 ไม่มีถายเหลว

 

อาหารเป็นพิษครั้งนี้มีสาเหตุจากการรับประทานอาหารมื้อกลางวันของวันที่ 18  กรกฎาคม  2555  โดยผู้ป่วยทุกรายมีประวัติก่อนป่วยได้รับประทานอาหารมื้อกลางวันร่วมกัน เวลา 12.00 น. อาหารสงสัย คือ ผัดผักกะหลํ่าปลีใส่ไข่ ไส้กรอกไก่สีแดง และวุ้นเส้น ซึ่งเป็นอาหารจากโครงการอาหารกลางวันที่แม่ครัวปรุงประกอบต้ังแต่ช่วงเช้าของวันน้ัน ผู้ป่วยให้ข้อมูลเพิ่มเติมว่าส่วนผสมไส้กรอกไก่ มีรสชาติเปรี้ยวผิดปกติ 

 

นักเรียนส่วนใหญ่มีอาการไม่รุนแรง การป่วยในลักษณะที่มีผู้ป่วยเป็นกลุ่มใหญ่อยางนี้  ไม่เคยเกิดขึ้นมาก่อนในรอบ 5 ปี ที่ผ่านมา การเจ็บป่วยครั้งนี้จึงเป็นการระบาดของโรคอาหารเป็นพิษในโรงเรียน  และเป็นการระบาดโดยมีแหล่งโรคร่วม ระยะฟักตัวของโรคสั้นเพียง 1-3 ชั่วโมง ระยะฟักตัวและอาการต่างๆ ทางคลินิก  เข้าได้กับลักษณะการปนเปื้อนสารพิษจากเชื้อโรค Bacillus cereus โดยยังไม่มีผลตรวจทางห้องปฏิบัติการยืนยัน  หลังการสอบสวนและควบคุมโรคไม่มีผู้ป่วยรายใหม่เกิดขึ้น

 

 

 

กรณีที่ 2 โรงเรียนเทศบาล 4 (วัดโพธิ์อ้น )  ตำบลสองพี่น้อง   อำเภอสองพี่น้อง  จังหวัดสุพรรณบุรี    วันที่  30-31  มกราคม  2551 

 

 

โรงพยาบาลสมเด็จพระสังฆราช องค์ที่ 17 รายงานเมื่อเวลา 14.30 น. ของวันที่ 30  มกราคม  2551  ว่ามีกลุ่มนักเรียนป่วยด้วยโรคอาหารเป็นพิษ  ทีมเฝ้าระวังสอบสวนเคลื่อนที่เร็วจังหวัดสุพรรณบุรี จึงออกสอบสวนโรค โดยแบ่งหน้าที่ออกเป็น 2 ทีมย่อย    ทีมแรกสอบสวนผู้ป่วยที่มาโรงพยาบาลทุกราย พร้อมทั้งเก็บตัวอย่าง rectal swab    ส่วนทีมที่ 2  เข้าไปเก็บตัวอย่างอาหารที่สงสัย  น้ำดื่ม ในโรงเรียนส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ พร้อมทั้งสอบสวนและตรวจร่างกายผู้ปรุง/ผู้ประกอบ/ผู้จำหน่ายอาหาร สำรวจสภาพทั่วไปของโรงอาหาร การเก็บ การทำความสะอาดอุปกรณ์ของใช้ในห้องครัว และค้นหาผู้ป่วยรายอื่น ๆ ตามนิยามที่กำหนด

 

พบว่าผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาใน  โรงพยาบาลเป็นเด็กนักเรียนโรงเรียนเทศบาล 4 วัดโพธิ์อ้น  จำนวน 16  ราย  และรักษาตัวเองที่โรงเรียน    12  ราย  ทั้งหมดมีอาการไม่รุนแรง  ส่วนใหญ่มีอาการปวดท้องอย่างเฉียบพลัน คลื่นไส้แต่ไม่อาเจียน       ไม่ถ่ายท้อง เริ่มมีอาการประมาณ 1-4 ชั่วโมงหลังจากรับประทานอาหารกลางวันของโรงเรียน (เวลาประมาณ 11.30 น.)  ด้วยลักษณะของระยะฟักตัว (Incubation Period) ที่สั้น ทำให้เบื้องต้นสันนิษฐานว่า โรคอาหารเป็นพิษครั้งนี้น่าจะเกิดจากสารเคมีหรือสารพิษจากเชื้อโรค ซึ่งการศึกษาระบาดวิทยาเชิงวิเคราะห์ พบว่ามีอาหาร  1  ชนิด  ที่มีค่า  Relative  Risk  มีนัยสำคัญทางสถิติได้แก่  น้ำส้มคั้น  มีค่า  RR  สูงสุดเท่ากับ  4.29  (95 % C.I.= 1.55-11.85)  ส่วนผัดหน่อไม้ใส่หมูมีลักษณะที่แยกความเสี่ยงออกจากกันอย่างสิ้นเชิงคือ คนที่รับประทานอาหารกลางวันมื้อนี้อาจป่วยเป็นโรคได้ ส่วนคนที่ไม่รับประทานก็จะไม่เจ็บป่วย  ข้อมูลทั้งหลายสอดคล้องกับผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการของกรมวิทยาศาสตร์การแพทย์ที่ตรวจพบเชื้อStaphylococcus  aureus   ในน้ำส้มคั้น ซึ่งมีปัจจัยเสี่ยงในการก่อโรค คือ  ลักษณะการใช้ถ้วยตักแบ่งไม่ถูกหลักสุขาภิบาล   มือผู้ขายอาจนำเชื้อโรคหรือสารเคมีปนเปื้อนลงในน้ำส้มได้ น้ำแข็งที่นำมาใส่ เมื่อดูจากกรรมวิธีการผลิต การขนส่ง ก็เป็นอีกสิ่งหนึ่งที่อาจมีการปนเปื้อนได้เช่นกัน 

 

นอกจากนี้ยังพบเชื้อ  Bacillus cereus  Aeromonas caviae และ Escherichia coli ในผัดหน่อไม้  ซึ่งมีปัจจัยเสี่ยงในการก่อโรค คือ สุขวิทยาส่วนบุคคลของผู้ปรุงอาหาร/ผู้สัมผัสอาหารไม่ดี เล็บมือยาว และไม่ระมัดระวังใช้มือหยิบจับอาหารที่ปรุงสุกแล้ว จึงดำเนินมาตรการควบคุมโรคดังนี้  ให้งดการจำหน่าย หรือรับประทานอาหารที่เหลือจากมื้อกลางวันของ วันที่  30  มกราคม  2551   ให้สุขศึกษากับผู้เกี่ยวข้องทั้งหมดเน้นเรื่อง การสุขนิสัยและความสะอาดในการประกอบอาหาร การล้างมือ และไม่ให้มีสัตว์เข้ามาบริเวณโรงอาหาร รายงานผลการสอบสวนให้ผู้บริหารของโรงเรียนทราบ เพื่อคุมควบพฤติกรรมของผู้สัมผัสอาหาร แนะนำให้ผู้สัมผัสอาหารทุกคนต้องตรวจ   สุขภาพประจำปี เมื่อเจ็บป่วย หรือมือมีบาดแผลต้องหยุดงาน  สิ้นสุดการเฝ้าระวังโรคในวันที่  31 มกราคม  2551 ไม่พบว่ามีผู้ป่วยรายใหม่เกิดขึ้นโรคสงบลง

 

 

กรณีที่ 3 โรงเรียนอนุบาลในอำเภอโพนทอง จังหวัดร้อยเอ็ด วันที่ 25 พฤษภาคม 2549

 

 

โรงพยาบาลโพนทอง รายงานว่าพบผู้ป่วยนักเรียนโรงเรียนแห่งหนึ่งในอำเภอโพนทอง เข้ารับการรักษา จำนวน 28 ราย ด้วยอาการคลื่นไส้ อาเจียน ปวดท้อง หลังจากรับประทานอาหารกลางวันที่โรงอาหารที่โรงเรียนได้จัดแม่ค้ามาจำหน่ายให้ที่โรงอาหารของโรงเรียน หน่วยเคลื่อนที่เร็วร่วมกับสำนักงานสาธารณสุขจังหวัดร้อยเอ็ดออกสอบสวนโรค ในวันที่ 25 – 28 พฤษภาคม 2549

 

การรับประทานอาหารกลางวันของเด็กนักเรียน โรงเรียนได้จ้างเหมาผู้ประกอบการ 1 ราย จัดทำอาหารกลางวันสำหรับนักเรียน ซึ่งผู้รับได้ประกอบอาหารปรุงสำเร็จมาจากบ้านพัก นำมาส่งถึงโรงเรียนในเวลา 11.00 น. และทางโรงเรียนได้แจกคูปองให้กับนักเรียนให้เด็กนักเรียนนำมาแลกอาหารโดยคูปอง 1 ใบแลกอาหารได้ 1 อย่าง รายละเอียดอาหารกลางวันที่ 25 พฤษภาคม 2549 มีดังนี้ ข้าวมันไก่ ข้าวหมูแดง ข้าวสวย ต้มจืดวุ้นเส้น ผัดกระเพราไก่ แกงเผ็ด ยำไข่ดาว ส้มตำ ปอเปี๊ยะ ก๋วยเตี๋ยว ขนมลูกชุบ นอกจากนี้มีแม่ค้าที่นำมาจำหน่ายอาหาร น้ำ ขนมอีก 5 ราย คือ แม่ค้าขายไก่ทอด/ลูกชิ้นทอด/ฮอทดอก, แม่ค้าบาร์บิคิว พ่อค้าขนมโตเกียว, ซุ้มแม่ค้าจำหน่ายน้ำหวาน, น้ำปั่น และน้ำอัดลม และแม่ค้าขายไอศกรีมวอลล์ และในเวลา 14.00 น. ของทุกวันทางโรงเรียนแจกนมพลาสเจอร์ไรท์ (นมสดุท่งกุลา) ให้แก่นักเรียนในชั้นอนุบาล และชั้นเด็กเล็ก ถึงชั้นประถมศึกษาปีที่ 4 คนละ 1 ถุง

 

จากการศึกษาระบาดวิทยาเชิงวิเคราะห์ เพื่อหาความสัมพันธ์ระหว่างรายการอาหารที่รับประทานในกลุ่มเด็กที่ป่วย และเด็กที่ไม่ป่วย กลุ่มละ 40 ราย (Case Control study) พบว่ารายการอาหารที่มีอัตราเสี่ยงสัมพัทธ์ต่อการเกิดโรค อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ คือ ขนมลูกชุบ OR = 24.59 (95%CI OR 4.72 – 171.20 p-value > 0.001) แต่เนื่องจากไม่สามารถเก็บอาหารในตอนกลางวันของวันที่ 25 พฤษภาคม 2549 เพื่อดำเนินการส่งเพื่อยืนยันผลได้ เนื่องจากไม่มีอาหารเหลือ

 

ผลการสำรวจสภาพแวดล้อมโดยทั่วไปแล้วพบว่า โรงอาหารอยู่ในเกณฑ์ที่สะอาด ไม่มีแมลงวัน โต๊ะสำหรับวางอาหารจำหน่ายสูงจากพื้น 60 เซนติเมตรตามเกณฑ์ ภาชนะบรรจุอาหารที่ปรุงสุกแล้ว บรรจุใส่หม้อ ถาด มีภาชนะปิดมิดชิด บริเวณเก็บจานชาม และช้อนที่ใช้แล้วยังไม่ถูกต้อง คือนำไปใส่กาละมังแล้ววางที่พื้น และมีการล้างภาชนะต่าง ๆ บนพื้นซีเมนต์

 

น้ำดื่ม สำหรับนักเรียน มีจำนวน 2 จุด น้ำที่ใช้ในการทำน้ำดื่ม คือ น้ำประปา โดยการผ่านเครื่องกรอง และเข้าตู้ทำความเย็น แต่ตู้จะมีก๊อกน้ำตู้ละ 10 อัน จากการสำรวจพบว่าในรางระบายน้ำของแต่ละตู้ไม่สะอาด เนื่องจากมีตะไคร่น้ำมาเกาะ และมีสภาพสนิมและรอยเปื้อนตามตู้

 

การตรวจร่างกายของผู้ประกอบอาหารในโรงเรียนพบว่า ไม่มีบาดแผลตามผิวหนัง หรือตามมือตามร่างกาย แต่ประการใด เล็บมือสะอาด ตัดสั้น และจากการสอบถามไม่มีผู้ใดมีประวัติเจ็บป่วยด้วยโรคอุจจาระร่วงในช่วง 2 สัปดาห์

 

การสำรวจสภาพแวดล้อมโดยทั่วไปของผู้รับจ้างทำอาหาร บริเวณครัวสำหรับประกอบการในการจัดเตรียม ปรุงอาหารยังไม่ถูกสุขลักษณะ การจัดวางอุปกรณ์และภาชนะต่าง ๆ ยังไม่ถูกต้อง และยังไม่เป็นระเบียบ มีการวางภาชนะในการปรุงอาหารบนพื้น และห้องน้ำห้องส้วมยังอยู่ใกล้กับบริเวณในการเตรียม และปรุงอาหาร

 

กระบวนการในการประกอบอาหาร มีแม่ครัว และลูกมือ จำนวน 5 คน ผู้ช่วยแม่ครัว จำนวน 4 คน อาหารที่ใช้ในการประกอบอาหารซื้อมาจากตลาดสดอำเภอโพนทองทุกวัน เริ่มประกอบอาหารในเวลา 06.00 น. และนำอาหารมาส่งที่โรงอาหารโรงเรียน เวลา 11.00 น.

 

การระบาดของโรคอาหารเป็นพิษที่โรงเรียนอนุบาลอำเภอโพนทอง ในครั้งนี้จากลักษณะอาการ และอาการแสดงของผู้ป่วย และ Epidermic curve มีลักษณะการระบาดเป็นแบบแหล่งโรคร่วมกัน (Common source) สาเหตุน่าจะมาจากอาหารปนเปื้อนแบคทีเรีย คือ S.aures ในอาหารของผู้ประกอบการอาหารจ้างเหมาทำอาหาร จากลักษณะอาการของผู้ป่วยที่แสดงออก คือ อาเจียน คลื่นไส้ และปวดท้อง ระยะฟักตัวของโรคประมาณ 1 – 5 ชั่วโมง ซึ่งเข้าได้กับเชื้อ S.aures สำหรับอาหารที่สงสัย คือ ขนมลูกชุบ ซึ่งอาจมีการปนเปื้อนในขั้นตอนของการทำ และนำใส่ถุงพลาสติก ทิ้งไว้ประมาณ 3 – 4 ชั่วโมง ก่อนที่จะนำมาจำหน่ายให้กับเด็กรับประทาน ทำให้เชื้อแบ่งตัวและสร้างท็อกซินออกมา น่าจะทำให้เป็นสาเหตุของการระบาดของอาหารเป็นพิษในครั้งนี้ และจากการศึกษาระบาดวิทยาเชิงวิเคราะห์ พบว่าผู้ที่รับประทานขนมลูกชุบ มีโอกาสในการป่วยมากกว่าผู้ที่ไม่ได้รับประทาน ถึง 24.5 เท่า (p-value < 0.001)

 

 

 

กรณีที่ 4 โรงเรียนเฉลิมพระเกียรติฯ อ.เมือง จ.หนองบัวลำภู วันที่ 24 พฤษภาคม 2549

 

 

โรงพยาบาลหนองบัวลำภูรายงานเมื่อ เวลา 14.00 น. ว่ามีผู้ป่วยเป็นเด็กนักเรียนประจำจากโรงเรียนเฉลิมพระเกียรติฯ จังหวัดหนองบัวลำภู จำนวน 52 คน อายุ 15 -16 ปี และยังมีผู้ป่วยเป็นครู แม่ครัวและผู้ช่วยแม่ครัว มีอาการ คลื่นไส้ อาเจียน ปวดศีรษะ หลังรับประทานอาหารกลางวัน จากการวิเคราะห์ข้อมูลจะพบว่าอาหารที่สงสัยน่าจะเป็นสาเหตุการระบาด มี 2 ชนิด คือ แกงเผ็ดสับปะรดใส่หมู (ค่า Relative risk = 4.88, 95 % CI อยู่ระหว่าง 1.34 – 17.69, p-value = 0.0002) และอาหารที่สงสัยอีกชนิดคือ ผัดเห็ดฟางใส่หมู (ไม่สามารถวิเคราะห์ออกมาได้ เนื่องจากผู้ที่รับประทานอาหารชนิดนี้ทุกคนจะมีอาการป่วย ผู้ที่ไม่ได้รับประทานจะไม่มีอาการป่วย) และเมื่อนำมาเปรียบเทียบผลการวิเคราะห์ตัวอย่างอาหารที่สงสัยจะพบเชื้อ C.perfingine ในอาหารผัดเห็ดฟางใส่หมู สำหรับผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการอื่น ๆ เช่น อุจจาระในผู้ป่วย และผู้ประกอบอาหาร ผลตรวจไม่พบเชื้อก่อโรค ระยะฟักตัวสั้นที่สุดของการเกิดโรคในครั้งนี้ คือ 10 นาที จากการซักประวัติผู้ป่วยพบว่า เห็ดฟางที่รับประทานมีลักษณะแข็ง ไม่สุกดี และผู้ประกอบอาหารให้ข้อมูลว่า ไม่ได้ปรุงสุกมากนักเนื่องจากเวลานำส่งอาหารเหลืออีกนาน และหลังจากเข้าไปควบคุมโรค ได้มีการแนะนำผู้ประกอบอาหาร ปรับปรุงสถานประกอบอาหารให้ถูกสุขลักษณะ บริเวณล้างภาชนะควรยกพื้นสูง ไม่วางภาชนะหรือวัสดุประกอบอาหารบนพื้น

 

 

นอกจาก 4 กรณีดังกล่าวแล้ว ยังมีอีกหลายโรงเรียนที่เคยเกิดเหตุการณ์ในลักษณะนี้ปรากฎให้เห็นกันเนืองๆ เช่น เมื่อวันที่ 2 ธันวาคม 2552 โรงเรียนชลประทานวิทยา  อำเภอปากเกร็ด จังหวัดนนทบุรี เด็กนักเรียนมีอาการท้องเสียและอาเจียน หลังจากได้รับประทานก๋วยเตี๋ยวลูกชิ้นปลา ซึ่งทางโรงเรียนได้จัดทำขึ้นเป็นอาหารกลางวันให้กับเด็กชั้นอนุบาลและประถม ประมาณ 170 คน

 

วันที่ 19 ธันวาคม 2555 โรงเรียนชลประทานผาแตก ตำบลลวงเหนือ อำเภอดอยสะเก็ด จังหวัดเชียงใหม่ มีนักเรียนป่วยจำนวน 41 คน คาดว่าเกิดจากข้าวมันไก้และน้ำกระเจี๊ยบที่เป็นอาหารกลางวัน และอีกมากมายที่เกิดขึ้นในประเทศไทย

 

***************************************

 

ที่มา สำนักระบาดวิทยา กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข

         สำนักงานสาธรณสุขจังหวัดหนองบัวลำภู

          โรงพยาบาลโพนทอง

         โรงพยาบาลสมเด็จพระสังฆราช องค์ที่ 17

         หนังสือพิมพ์เดลินิวส์

         สำนักงานโครงการอาหารกลางวัน

ป้ายคำ